卒中單元護理模式對缺血性腦卒中患者預后的影響

張立敏，逄 冬

1 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱150000；

2 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱150001

腦卒中是中老年人群常見的腦血管疾病，具有高發病率、高復發率及高致殘率的特點，近年來其發病率呈上升趨勢，且發病年齡趨于年輕化［1-2］。 臨床調查顯示，我國每年新發腦卒中患者約200萬，且患病率以每年8.7%的速率增加［3-4］。 腦卒中可引起神經功能損傷，導致肢體運動功能障礙甚至殘疾。缺血性腦卒中是腦卒中的主要類型之一，是由于腦組織血管狹窄或完全閉塞，導致局部血液供應不足，缺血、缺氧引起的一系列病變，其急性期致殘率為40%～60%［5］，因此如何促進缺血性腦卒中患者功能恢復有重要意義。 卒中單元是基于康復理論的護理模式，通過將基礎護理與多種護理模式結合，如健康教育、心理疏導、康復訓練等，實現護理的連續性和整體性。 有研究顯示卒中單元護理模式能顯著改善急性重癥腦卒中患者神經功能缺損、意識障礙及生活自理能力，減少住院時間［6］。由于缺血性腦卒中的發生與炎癥反應關系密切，本研究觀察卒中單元護理模式對缺血性腦卒中患者血清指標的影響及其在預后中的作用。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中有關缺血性腦卒中的診斷標準［7］，并經CT 或MRI 證實。

1.1.2 納入標準 ①患者首次發病，首次接受治療；②發病至住院時間＜7 d；③均未進行溶栓（無指征或患者拒絕溶栓）；④無認知功能障礙；⑤患者或家屬知自愿簽署知情同意書。 本研究通過哈爾濱醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準通過（醫科倫理2017 第92 號）。

1.1.3 排除標準 ①腫瘤導致的缺血性腦卒中；②有蛛網膜下腔出血；③基底動脈血栓形成；④殘疾患者；⑤嚴重心臟、肝臟、腎臟功能障礙；⑥女性處于哺乳期或妊娠期。

1.1.4 脫落標準 ①因各種原因導致未能按要求完成訓練者；②在訓練過程中同時進行其他方式治療者。

1.2 一般資料

選取2017 年8 月—2018 年12 月在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院神經內科診治的缺血性腦卒中住院患者216 例，根據患者入院順序編號，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組108 例。2 組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 2 組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

組別對照組觀察組n 性別男女108 108 58 62 50 46年齡／歲68.02±5.8 67.23±4.9病程／d 1.86±0.62 1.55±0.38

2 方 法

2.1 護理方法

2.1.1 對照組 遵醫囑對癥治療，同時給予常規康復護理，包括常規健康教育、心理疏導、早期肢體康復訓練等，干預1 個月。

2.1.2 觀察組 采用卒中單元模式護理，干預1 個月。 入院后成立卒中單元護理小組（包括神經內科護理人員、康復師、營養師、中醫理療師、心理咨詢師，均具有相應執業資格證書，且經過專業訓練并考核合格），根據患者CT、MRI、心電圖及血清檢測指標等邀請心內科、內分泌科醫師會診，經過綜合評估制定個體化康復方案。 卒中單元護理小組成員在專家的指導下進行康復護理，并定期（每周）針對患者康復情況或預后進行會議討論。 具體如下：

2.1.2.1 營養支持 入院120 min 內對患者神經系統損傷、跌倒風險等進行評估，根據其結果給予對應的營養支持。

2.1.2.2 健康教育 待患者病情穩定，定期舉辦座談會為患者及其家屬講解腦卒中的相關知識，比如發病機制、預后特點及康復訓練的方法、技巧、意義，讓其明白腦卒中通過康復訓練是可以恢復肢體功能的，幫助恢復對工作及生活的信心，并指導生活的注意事項，如預防摔倒、誤吸等。 實際講解過程中，針對部分年齡較大或文化程度較低的患者，可通過漫畫、示范、觀看視頻等方式增加其理解能力。

2.1.2.3 心理疏導 充分與患者及家屬進行溝通，及時了解其心理變化，對康復效果較好的案例進行宣傳，幫助其樹立戰勝疾病的信念，如患者有困難或需求，盡量幫助解決，如家庭困難者可幫助其申請基金救助；對焦慮或不配合患者，耐心講解康復訓練的重要性，打消其不良情緒或心理，并指導其康復訓練的方法、要領，提高康復效果。

2.1.2.4 康復訓練 針對腦卒中損傷部位、程度及會診結果，制定個體化康復訓練。①肢體康復訓練：如肢體擺放、翻身訓練、平衡訓練、語言訓練等，每天定時練習發音，初期練習單音節發音，慢慢增加難度，循環漸進，直至訓練整個句子；②吞咽功能訓練：對吞咽困難患者給予鼻飼，同時通過口部運動訓練、咀嚼肌訓練、腹式呼吸誘導等促進患者吞咽功能恢復；③呼吸功能訓練：呼吸困難患者采用半臥位，給予排痰訓練、聲門功能訓練、呼吸訓練等；④肢體訓練：包括體位變化、關節活動度、移動平衡；⑤中醫理療：針對患者個人情況，按摩足三里、血海等穴位；電針刺激百會、足三里、內關等穴位。患者在康復訓練過程中如果出現明顯不適，應立即停止訓練，并根據會診情況決定是否繼續訓練或變更方案；⑥加強出院隨訪：若患者康復效果明顯或主動要求出院，告知患者自行按照制定的方案進行康復訓練，并電話隨訪訓練情況。

2.2 觀察指標

2.2.1 血清指標檢測 采集2 組患者靜脈血，離心分離血清采用ELISA 法檢測內脂素、脂聯素水平，采用葡萄糖氧化法檢測血清甘油三脂、總膽固醇水平，試劑盒購自上海語純生物科技有限公司，均嚴格按試劑盒說明書進行操作。

2.2.2 神經功能缺損程度 采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評估神經功能缺損情況［8］，總分42 分，其分數越高表示神經損傷越嚴重。

2.2.3 運動功能 采用Fugl-Meyer 運動功能評定量表（Fugl-Meyer Assessment，FMA）評估運動功能［9］，總分100 分，分數越高表示運動功能越好。

2.2.4 日常生活能力 采用改良Barthel 指數（modified Barthel index，MBI）評估日常生活能力［10］，總分100 分，分數越高表示日常生活能力越強。

2.2.5 抑郁狀態 采用漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評估患者抑郁狀態［11］，分數越高表示抑郁越嚴重。

2.2.6 并發癥發生情況 比較2 組并發癥發生情況。

2.2.7 預后轉歸 根據患者生活自理情況、功能障礙情況評判預后轉歸［12-13］。 ①優：患者生活可以自理，未發生殘疾；②良：生活部分自理，存在功能障礙；③差：生活無法自理，癱瘓在床或死亡。

2.2.8 護理工作滿意度 自制護理滿意度調查問卷，對患者進行護理工作滿意度調查。

于干預前、干預后1 個月分別進行血清指標檢測、NIHSS、FMA、MBI、HAMD 評定；于干預后1 個月觀察并發癥、預后轉歸和護理工作滿意度等情況。

2.3 統計學方法

應用EpiData 3.1 軟件建立數據庫，對調查問卷實行雙錄入，并進行一致性檢查。采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析，計量資料符合正態分布以（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 2 組干預前后血清指標比較

見表2。

表2 2 組干預前后血清指標比較（±s）Table 2 Comparison of serum indexes before and after intervention between two groups （±s）

表2 2 組干預前后血清指標比較（±s）Table 2 Comparison of serum indexes before and after intervention between two groups （±s）

注：與干預前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before intervention, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

甘油三脂／（mmol／L）2.63±0.39 1.89±0.571）2.78±0.55 1.08±0.321）2）組別對照組n 108觀察組108時間干預前干預1 個月干預前干預1 個月內脂素／（μg／L）37.68±6.15 31.85±4.291）37.03±5.26 25.32±3.831）2）脂聯素／（μg／L）6.33±3.28 7.85±2.261）6.72±2.17 9.53±3.121）2）總膽固醇／（mmol／L）4.95±0.98 4.06±0.781）4.83±1.20 3.05±0.391）2）

3.2 2 組干預前后NIHSS、FMA、MBI、HAMD 評分比較

見表3。

表3 2 組干預前后NIHSS、FMA、MBI、HAMD 評分比較（±s）Table 3 Comparison of NIHSS，FMA，MBI and HAMD scores before and after intervention between two groups （±s）

表3 2 組干預前后NIHSS、FMA、MBI、HAMD 評分比較（±s）Table 3 Comparison of NIHSS，FMA，MBI and HAMD scores before and after intervention between two groups （±s）

注：與干預前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before intervention, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

MBI評分37.23±6.20 62.95±8.761）36.58±5.89 85.27±6.581）2）組別對照組n 108觀察組108時間干預前干預1 個月干預前干預1 個月NIHSS 評分18.89±5.53 11.56±3.281）19.52±3.17 8.38±2.271）2）FMA 評分33.07±6.83 49.65±7.731）32.15±5.26 67.39±6.521）2）HAMD評分25.05±5.28 15.70±3.821）25.36±3.08 7.58±1.131）2）

3.3 2 組患者臨床轉歸比較

見表4。

3.4 2 組護理滿意度比較

見表5。

表4 2 組患者臨床轉歸比較Table 4 Comparison of clinical outcomes between two groups

表5 2 組護理滿意度比較Table 5 Comparison of nursing satisfaction between two groups

3.5 2 組并發癥發生率比較

對照組共有42 例有并發癥發生，其中腦源性痙攣（8 例）、尿路感染（6 例）、吞咽功能障礙（18 例）、壓瘡（10 例）。 觀察組共有8 例有并發癥發生，其中吞咽功能障礙（4 例）、肩手綜合征（3 例）、壓瘡（1 例）。觀察組并發癥發生率（7.41%）明顯低于對照組（38.89%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

4 討 論

我國腦卒中患病率處于較高水平的狀態，特別是隨著我國人口老齡化的加劇，腦卒中患者明顯增多［14-15］。 腦卒中導致的肢體運動障礙或殘疾不僅消耗巨大的醫療資源，也給患者家庭和社會帶來沉重負擔［16］。 因此，通過早期康復訓練恢復肢體運動功能，對患者及社會均有重要意義。 卒中單元護理是新型腦血管病病房管理模式，其通過整合多方位的護理康復，進行綜合性全面康復護理，有助于腦卒中患者康復。

4.1 卒中單元護理有助于改善血脂指標

血脂異常在腦卒中發生、發展過程中很常見，特別是甘油三脂升高可沉積于血管壁，誘導動脈粥樣硬化，導致血管腔狹窄或閉塞，動脈粥樣硬化斑塊脫落可導致血栓形成，腦血管阻塞；血脂異常也可誘發炎癥反應，損傷內皮細胞，導致心腦血管疾病［17］。 有研究顯示血脂異常是腦卒中發生的危險因素［18］。 內脂素屬于內臟組織分泌的脂肪因子，可促進胰島素抵抗，放大炎癥反應。 內脂素可損傷內皮細胞，促進動脈粥樣硬化斑塊形成，其血清水平升高是缺血性腦卒中發生的獨立危險因素［19］。 脂聯素具有抗炎、抗動脈粥樣硬化的作用，其血清含量降低可促進腦血管病變發生［20］。 本研究結果顯示，干預1 個月后，觀察組內脂素、甘油三脂、總膽固醇水平均低于對照組，脂聯素水平高于對照組，可能是由于對應的營養支持有助于血脂的控制，提示卒中單元護理模式可改善血脂異常，對改善患者預后有重要意義。

4.2 卒中單元護理可促進肢體運動功能恢復

現代康復醫學認為，雖然神經元不可再生，但通過長期反復刺激可提高中樞神經結構代償、重組能力，促進缺血性腦卒中康復［21］。 由于中樞神經的可塑性，在腦卒中早期（特別是卒中后3 d 內）通過康復護理，可顯著促進患者肢體運動功能恢復，改善患者轉歸。 但康復周期較長，常規康復護理缺乏針對性，其康復效果有待提高。 由于腦卒中早期神經損傷不完全，卒中單元護理模式通過康復訓練可上調殘余神經細胞興奮性，逆轉神經損傷，改善肢體運動功能［13］。 周亞娟等［13，22］研究發現卒中單元護理模式可提高患者日常生活能力，改善患者預后。卒中單元護理模式通過與多學科會診，針對患者具體情況制定個體化康復護理，可為患者提供標準化、有針對性藥物治療、肢體康復、語言訓練及心理疏導和健康教育，其強調個體化綜合康復，使患者達到最佳恢復狀態［6］。 本研究結果發現，干預1 個月后，觀察組NIHSS 評分低于對照組，FMA 和MBI 評分、預后優良率均高于對照組，這提示卒中單元護理模式可減輕神經損傷，促進肢體運動功能恢復，提高患者日常生活能力。

4.3 卒中單元護理可改善患者心理狀態

腦卒中患者自我感覺給家庭增加負擔，易產生自責、負罪感，同時因社會參與度降低、活動不便、不愿接受患病的事實等，均可使患者產生悲觀情緒，長期以往易產生抑郁；而抑郁又可加重患者悲觀情緒，不愿與外界接觸，不配合康復訓練，不利于患者康復；同時，抑郁可影響患者神經遞質分泌，加重神經元損傷，不利于患者康復［23］。 本研究結果顯示，干預1 個月后，觀察組HAMD 評分低于對照組，提示卒中單元護理更注重人文關懷，幫助患者回歸正常的生活［24］。 這與婁秋英［25］研究發現卒中單元護理可改善患者生活能力及心理狀態的結果一致。 卒中單元護理模式針對患者心理狀態給予疏導，如家庭困難者幫助其申請救助專項基金， 以減輕其心理負擔，通過讓病情嚴重者與康復效果較好患者交流康復經驗，使其恢復對生活的信心，消除悲觀情緒。

4.4 卒中單元護理可降低并發癥，提高護理滿意度

良好的康復護理可預防并發癥發生。 本研究卒中單元護理小組早期對患者體位擺放、肢體活動度進行康復訓練，可降低壓瘡發生率；對呼吸功能障礙患者采用半臥位，給予排痰訓練、聲門功能訓練、呼吸訓練，降低肺部感染率；給予咀嚼肌訓練，可降低吞咽困難發生率；另外結合中醫針灸及按摩可降低肩手綜合征發生率［26-27］。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，護理滿意度高于對照組， 提示卒中單元護理模式可降低并發癥發生，且易被患者接受，與既往文獻［13，28］報道相符。本研究卒中單元護理模式具有以下特點：（1）肢體康復聯合心理疏導、健康教育及營養支持等綜合護理；（2）聯合心內科、康復科等會診，專業性強，具有針對性；（3）通過建立微信群，及時匯報康復效果及困難，不僅可掌握康復進展，而且可提高患者參與度及積極性；（4）聯合中醫科針灸及按摩，具有中西醫結合的優點。

5 小 結

卒中單元護理模式有助于改善缺血性腦卒中患者血脂水平，促進神經損傷及肢體運動功能恢復，改善心理抑郁狀態和臨床轉歸，降低并發癥發生，值得臨床推廣應用。 但本研究納入的僅為缺血性腦卒中患者，且未對患者遠期預后進行觀察，其在出血性腦卒中患者康復中的作用尚未明確，還需下一步研究中加以完善。