D-二聚體動態監測對髖關節置換術后DVT的預測價值

聶廣龍，馬文海，李永旺，劉殿奎，張 謙

(1.承德醫學院研究生院，河北 承德 067000；2.河北省保定市第一中心醫院骨三科，河北 保定 071000)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是全髖關節置換術后常見并發癥，若栓子脫落，可能形成肺動脈栓塞，導致生命危險。有相關文獻指出,髖部骨折DVT發生率為12.33%～57.23%[1-2]，全髖關節置換手術后DVT發生率為17.96%～33.00%[3-4]，有較大差異，這與手術病因、檢測方法、統計DVT的類型(單純DVT或DVT結合肺栓塞)等有關。雖然D-二聚體監測可以有效地排除DVT發生[5]，但D-二聚體動態變化對DVT的預測尚無準確定論與定性。本研究旨在通過研究因髖部骨折行髖關節置換術后血漿D-二聚體動態變化與DVT形成關系，評估D-二聚體對髖關節置換術后DVT形成的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年9月—2018年3月在河北省保定市第一中心醫院骨三科因股骨頸骨折行髖關節置換術的患者94例進行了回顧性研究。所有患者術前均行雙下肢動靜脈彩色多普勒超聲檢查(排除術前有靜脈血栓的患者)。所有患者由同一術者完成手術。圍手術期根據國內血栓預防指南給予常規預防方案：①基本預防措施,包括術后抬高患肢，促進靜脈回流，早期功能鍛煉，踝泵鍛煉，圍手術期適當補液避免血液濃縮等；②物理預防措施，包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等；③藥物預防,常規劑量皮下注射低分子肝素抗凝治療(術前12 h停用)等[6]。監測患者術前、術日、術后第1，2，3，6，9，12天血漿D-二聚體值，所有患者術前及術后第2，5天行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，出現D-二聚體顯著升高時，即刻行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，彩色多普勒超聲檢查無法確診的病例行雙下肢血管造影檢查。記錄血漿D-二聚體指標變化與血栓形成的時間。河北省保定市第一中心醫院骨三科自2015年計劃實施無痛病房，2017年無痛康復計劃正式完善，所有患者根據疼痛分級不同給予不同鎮痛方案并及時調整，所有患者術后無明顯疼痛，無絕對禁忌證下均早期下地功能鍛煉。根據有無發生DVT分為血栓組20例和無血栓組70例，2組性別、年齡、體重指數和手術時間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2納入標準及排除標準 納入標準：①以髖部骨折為病因行關節置換術患者；②年齡70～90歲，術前無DVT形成；③術前血常規檢查無貧血，凝血四項、肝腎功能無異常。排除標準：①住院時間<14 d；②術后未規律監測D-二聚體；③術后輸血患者(隨著輸血量的增加，血小板進行性減少[7])。

組別例數男性(例數,%)年齡(歲)體重指數手術時間(min)血栓組 2011(55.0)74.25±2.6426.12±4.1665.88±4.75無血栓組7441(55.4)74.14±2.4825.98±4.0364.13±5.06χ2/t值0.0010.0230.1361.051P值0.9740.8800.8910.308

1.3觀察指標 監測血栓發生情況及時間，檢測術后第1，2，3，6，9，12天的D-二聚體水平。

1.4患者管理 所有患者術前查雙下肢深靜脈彩色超聲若無DVT，在無絕對或相對禁忌證情況下，除一般預防措施外，均在入院后給予物理預防及藥物預防。藥物預防是指在DVT診斷之前常規劑量皮下注射低分子肝素抗凝治療。所有患者手術均由同一位高年資主任醫師為術者完成，并均術中仔細止血。術后監測D-二聚體水平，下肢腫脹或壓痛，氧飽和度。沒有明確的標準或明確的指南來確定根據D-二聚體變化哪些患者需要接受彩色超聲檢查，所有患者均于術前及術后第2，5天復查下肢深靜脈血管彩色超聲，D-二聚體水平顯著升高時考慮靜脈血栓栓塞的可能性增高，即刻行彩色多普勒超聲檢查；出現小腿腿圍較對側增加>3 cm或延深靜脈走形的局部壓痛時，即刻行彩色多普勒超聲檢查[8]；患者出現呼吸困難、血壓下降及血氧飽和度下降等疑似肺栓塞癥狀即刻行肺動脈增強CT檢查。D-二聚體水平用乳膠凝集法測定，采用相同的試劑，正常的D-二聚體水平是根據試劑制造商提示得出，為1 mg/L。

1.5統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗和重復測量數據的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗；繪制ROC曲線，以ROC曲線下面積評估血漿D-二聚體水平對DVT的預測能力。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1D-二聚體顯著升高時間及最終確診數 35例(37.2%)患者由于D-二聚體水平顯著升高(升高4倍以上)考慮靜脈血栓栓塞行彩色多普勒超聲檢查，19例患者證實DVT，3例彩色多普勒超聲檢查結果顯示深靜脈管徑增寬，無法確診，給予查雙下肢血管造影，確診1例(出現在第3天)，1例D-二聚體無明顯增高，在第5天復查時發現DVT，最終共20例患者確診為DVT。在第2天復查彩色多普勒超聲時發現DVT 3例，第5天復查時發現DVT 1例，所有D-二聚體顯著升高的 35例患者，即刻行彩色多普勒超聲檢查(除第2天、第5天常規復查)，共發現19例明確DVT， 35例D-二聚體顯著增高病例中11例在術后第3天升高，確診7例。在整個隊列中，DVT發生率為21.3%(20/94)。D-二聚體在第1,3,6天顯著升高，患者DVT發生率明顯升高，術后第3天出現D-二聚體顯著升高時，血栓發生率達到最高值。術日至靜脈血栓栓塞癥診斷的中位時間為3 d(圖1)。

圖1 D-二聚體顯著升高時間及最終確診數

Figure 1 D-dimer significantly increased time and the final number of diagnoses

2.2D-二聚體水平隨時間變化趨勢 所有髖部骨折行關節置換患者(包括血栓組和非血栓組)術前D-二聚體整體水平高于正常值；血栓組患者術前D-聚體整體水平均值升高2倍以上；所有患者術后3 d內D-二聚體整體呈上升趨勢，峰值出現在第3天，血栓組上升趨勢更顯著，相對無血栓患者，血栓組患者術后D-二聚體水平長時間(連續升高4倍以上>3 d)處于顯著升高狀態(圖2)。

圖2 D-二聚體水平隨時間變化趨勢

Figure 2 Trends in D-dimer levels over time

2.32組不同時間點D-二聚體水平變化比較 2組D-二聚體水平均呈升高再降低趨勢，術后第3天達峰值，血栓組變化幅度較大,組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

2.4D-二聚體對深靜脈血栓形成的診斷價值 繪制ROC曲線可以看出，與術日、術后第1，2，6，9，12天比較，術后第3天D-二聚體值的曲線擁有的曲線下面積更大，是有價值的檢驗變量。在ROC曲線上最左上角的點離參考線最遠，具有最高的特異度和敏感度，可以作為診斷點。術日后第3天D-二聚體水平是從術日到DVT診斷的中位時間，顯示精度適中；曲線下面積為0.856(95%CI：0.740～0.971，P<0.001)。最大約登指數為0.696，對應的cut-off值為6.23 mg/L(圖3)。

組別 例數術前術日第1天第2天第3天第6天第9天第12天血栓組 201.95±0.782.76±1.294.29±3.424.91±3.246.68±3.955.88±3.174.63±2.115.75±2.44無血栓組 741.42±0.902.44±2.023.13±2.093.36±1.704.18±2.073.47±1.752.95±1.483.15±1.51組間 F值=21.201 P值<0.001時點間 F值=37.758 P值<0.001組間·時點間F值=5.185 P值=0.025

圖3 D-二聚體對深靜脈血栓形成的診斷價值

Figure 3 Diagnostic value of D-dimer for deep vein thrombosis

3 討 論

本研究為回顧性研究，20例DVT患者均無高出血風險，無抗凝絕對禁忌證，在被診斷為DVT后立即接受抗凝治療，給予低分子肝素100 U/kg，1次/12 h。所有患者均無癥狀和臨床表現。隊列中所有患者至出院無死亡病例。髖關節置換術后DVT發生率為21.3%(20/94)，平均在每5例髖關節置換患者中，就有1例在術后發生DVT且術后1～3 d發生率較高。近乎所有患者術后3 d內D-二聚體均呈升高趨勢，且術后連續3 d升高4倍以上或術后第3天升高6倍以上者，DVT發生率顯著增加。

有學者分析了骨科住院期間死亡患者的臨床資料，發現死亡原因主要有呼吸系統衰竭、心功能急性失常、腦血管病、多器官功能失常、大量出血致休克以及肺部栓塞等，其中肺栓塞是導致骨科患者死亡的重要因素[9]。根據英國彼得伯勒最新文獻統計，髖部骨折患者術后48 h內病死率約為0.8%，病死率總體較低[10]。國內周斐[11]對1 893例髖部骨折患者的臨床資料進行回顧性分析得出，老年髖部骨折后1年內病死率約為7.77%，但肺栓塞致死率高達28.57%。骨科患者術后病死率并不高，但肺栓塞是死亡的重要原因之一，而下肢DVT是肺栓塞的重要危險因素之一[12]。本研究未發現肺栓塞患者，無死亡病例。

Song等[13]研究發現髖關節置換術后患者DVT發生率為21.6%。也有學者研究得出，髖關節置換術后新發DVT發生率高于22.3%[1]。本研究結果顯示，髖關節置換術后DVT發生率為21.3%，與之前的研究結果基本一致。

魏俊強等[14]研究顯示，髖部骨折患者DVT高發期是傷后3 d和術后第1天。本研究結果顯示，因髖部骨折行關節置換術后1～3 d DVT發生率較高。

DVT的診斷對患者術后恢復有重要意義。雖然超聲檢查可在床邊進行，無創無造影劑，但是其準確度及敏感度有所欠缺，主觀性及操作、診斷能力的差異導致不同年資醫師得出的診斷準確度有所差異，動態檢查又過于浪費醫療資源。肺動脈增強CT和下肢血管造影，與超聲檢查相比在DVT和肺栓塞的檢查中具有優勢，診斷準確率高，但價格昂貴、操作復雜，不可作為常規檢查。肺動脈增強CT和下肢血管造影并不是所有患者都需要進行的檢查，但血漿D-二聚體是骨折患者常規檢查項目，可用于DVT篩查，且較超聲檢查更便捷，更適用于動態篩查。多數學者認為血漿D-二聚體監測對DVT診斷具有較高的敏感度及準確度[15-16]。也有部分學者提出，骨科術后切口愈合不可避免的伴隨著纖維蛋白的溶解，會導致D-二聚體水平升高，因此D-二聚體篩查是無意義的[17]。而本研究結果顯示，近乎所有患者術后3 d內D-二聚體均呈升高趨勢，但術后連續3 d升高4倍以上或術后第3天升高6倍以上者，DVT發生率顯著增加，應行超聲檢查明確診斷，并適當增加復查頻率。因此髖部骨折行關節置換術后D-二聚體持續動態監測是必要的，且術后第3天D-二聚體水平可以作為DVT的一個有用預測指標，有助于確定是否有必要進一步行診斷性檢查(下肢血管造影等)，以及時診斷及治療DVT。

本研究存在一定局限性。第一，對D-二聚體水平升高沒有指南表明具體升高多少倍有臨床參考意義，根據試劑說明，D-二聚體<0.5 mg/L時不考慮血栓可能，術后第1天D-二聚體≤5.915 mg/L不考慮血栓形成可能[18]，且D-二聚體輔助診斷價值與患者年齡有著很大的關系，部分學者建議采用年齡乘以0.01 mg/L作為參考的截止值[19]，關于D-二聚體除外血栓形成的截止值尚無準確定論，且有研究表明D-二聚體與損傷程度有較大聯系[20]。本研究在D-二聚體水平升高4倍時復查雙下肢血管彩色超聲，被認為是本回顧性研究的薄弱環節。盡管沒有因D-二聚體升高復查雙下肢深靜脈血管彩色超聲的患者，且在第2，5天常規復查彩色超聲時僅1例患者發現DVT(占5%)，這可能與D-二聚體檢測方法及彩色多普勒超聲操作技術或之前檢查時假陽性有關，但并非所有患者均行雙下肢血管造影檢查并以此為金標準，未發現DVT患者仍不能排除血栓形成可能。第二，只統計了短期內DVT的結果。雖然髖關節置換術后DVT發生率術后早期最高，但是本研究仍有一些患者可能在發現DVT前出院。第三，所有患者預防血栓形成和DVT抗凝治療藥物起始劑量均采用相同的計算方式，未考慮肝功能等影響因素，因此，需進一步完善預防及治療方案。

總之，動態監測D-二聚體變化對血栓預測有重要意義，第3天D-二聚體水平可以作為DVT的一個有用預測指標。