橈骨遠端關節內骨折術后發生切口感染的相關危險因素分析

王洪慶，朱燕賓，宋利華，白慶兵，馬天驍，王冬月

(1.冀中能源邢臺礦業集團有限責任公司總醫院骨八科，河北 邢臺 054000；2.河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北 石家莊 050051)

橈骨遠端骨折是創傷骨科及手外科最為常見的損傷類型之一，約占成人全身骨折的4.5%，占60歲以上人群骨折的12%[1-2]。老年人中摔倒是引起橈骨遠端骨折的主要原因，但在青年人中高能量所致橈骨遠端骨折屢見不鮮，骨折類型更為復雜、穩定性較差，多伴有不同程度的軟組織損傷。切開復位內固定尤其是掌側鎖定板的應用已經成為治療此類骨折的標準術式，但對于不同損傷類型不同的手術方式仍有很大的空間，比如外固定、克氏針以及多個方式合并應用。目前，文獻報道手術治療橈骨遠端關節內骨折療效較為滿意，患者在早期活動、恢復關節活動度以及日常生活能力方面均優于非手術治療，但在術后并發癥方面卻多有報道[3-5]。切口感染屬于術后感染的一種常見院內感染，不僅延長患者切口愈合時間、住院時間，增加治療費用[6]，而且易發展成骨髓炎，使患者腕關節功能面臨喪失的危險，嚴重者引發全身感染，威脅患者的生命安全[7]。積極預防和控制患者術后感染是外科領域最重要的一項課題，對于減少家庭負擔以及國家醫療支出具有重要意義。作者查閱相關文獻，發現目前關于探究橈骨遠端關節內骨折術后發生切口感染的研究較少，其臨床意義并未引起骨科醫師以及研究者的重視。因此，本研究分析橈骨遠端病例的術周及檢驗資料，探究影響橈骨遠端關節內骨折患者術后發生切口感染的危險因素，為預防此類并發癥提供證據支持，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月1日—2018年6月30日在我院行手術治療的橈骨遠端關節內骨折患者627例的臨床資料。納入標準：①患者年齡≥18歲；②影像學檢查診斷為橈骨遠端關節內骨折；③接受手術治療。排除標準：①患者年齡<18歲；②陳舊性橈骨遠端骨折(受傷至手術間隔>1個月)；③病理性骨折或腫瘤所致骨折者；④術前有認知障礙、意識不清不能配合者；⑤酒精依賴或精神類藥物濫用史者；⑥術前確診已有感染者。

1.2切口感染診斷標準 切口感染依據2017年頒布的美國疾病防治中心(Centers for Disease Control,CDC)診斷切口感染修訂版，依據病歷中對術后切口的描述進行判斷。將感染分為淺感染和深感染。淺感染定義為術后1個月內發生的累及皮膚和淺筋膜的感染，癥狀表現為切口紅、腫、熱、痛，口服抗生素或局部切口換藥護理即可痊愈，無需手術干預。深感染定義為發生于內固定術后1年內的感染，累及深筋膜及以下組織，切口表現為早期裂開、化膿、底部皮下瘺道形成、脂肪液化，全身可有體溫升高、寒戰等表現，切口分泌物經細菌培養陽性。

1.3術周及化驗資料調取 課題組有3名調查員分別負責調取患者的電子病歷、影像學資料和實驗室檢驗指標，收集數據。包括性別、年齡、身高、體重、居住地(城市或農村)、受傷機制、側別、損傷類型(閉合、開放傷，并將開放傷按照Gustilo分類系統進行分級)、骨折AO分型(B或C型)；生活方式(吸煙、飲酒)及基礎疾病(糖尿病、高血糖、心臟病、風濕免疫類疾病、腦血管疾病)。麻醉和手術相關資料：術前等待時間、手術時機(急診或者擇期手術)、美國麻醉協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、術中失血量、手術時間、麻醉方式、術后應用引流、術后應用抗生素等。實驗室檢驗指標：白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板和血清白蛋白等。

1.4變量定義及分組 將體重指數(body mass index,BMI)按照適合國人的標準分為5組：體重不足(BMI<18.5)、正常(BMI 18.5～23.9)、超重(BMI 24.0～27.9)、肥胖(BMI 28.0～31.9)和病態性肥胖(BMI>32.0)[6]。術前等待定義為從受傷至手術的間隔。受傷機制進一步分類為低能量損傷(平地摔倒所致骨折)和高能量損傷(高處墜落、車禍、銳器傷、機械壓傷)。將手術時間按照百分位進行分類，即以80%位列為截斷點，超過80%位點為手術時間延長。

1.5統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗、單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。影響因素確定采用多因素Logistics回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1不同臨床指標切口感染發生率比較 627例患者發生切口感染42例，切口感染發生率為6.7%，深感染11例(1.7%)，淺感染31例(5.0%)。感染發生于術后1～64 d，中位發生時間7.5 d，感染發生時間有較大變異。不同年齡、BMI、吸煙狀態、糖尿病、風濕免疫疾病、骨折AO分型、骨折類型、手術時機、ASA分級、手術時間、術前血紅蛋白水平以及白蛋白水平橈骨遠端關節內骨折患者術后發生切口感染發生率差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 不同臨床指標橈骨遠端關節內骨折術后 切口感染發生率比較 Table 1 Comparison of rate of SSI for different variables following surgeries of distal radius fractures (例數，%)

表1 (續)

*紅細胞參考范圍:女性3.5～5.0×1012/L;男性4.0～5.5×1012/L #血紅蛋白參考范圍:女性 110～150 g/L;男性120～60 g/L

2.2多因素Logistics回歸分析 以骨折術后發生感染為因變量，以2.1項中差異有統計學意義的指標為自變量，進行多因素Logistics回歸分析，結果顯示：吸煙、開放骨折GustiloⅡ～Ⅲ型、手術時間>130 min和術前白蛋白水平<35 g/L是橈骨遠端關節內術后發生切口感染的影響因素。見表2，3。

表2 變量賦值表Table 2 The value assignment for each Variable

表3 術后切口感染相關危險因素的多因素Logistics回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of related factors associated with postoperative incision infection

3 討 論

橈骨遠端關節內骨折術后發生切口感染是個棘手的問題，一直困擾骨科醫生。了解發生切口感染的基本流行病學特征，并有目的地根據患者自身所攜帶的相關危險因素建立系統的預防體系是預防此類并發癥的關鍵，也是臨床流行病學的基本任務。但是，翻閱文獻此類研究目前仍非常少見。本研究所在醫院為骨科專科醫院，有足夠的病例資料進行歸納總結，找出影響橈骨遠端關節內骨折術后發生切口感染的相關危險因素。

本研究結果顯示，橈骨遠端關節內骨折術后切口感染發生率為6.7%，與之前報道的其他部位骨折術后感染發生率較為一致，與程海霞等[8]報道的感染率相比要低得多，這可能與納入的病例資料特征差異相關。在其研究中，納入的橈骨遠端骨折損傷程度更為嚴重，均為AO分型系統C型骨折，且C3骨折類型占到總數的40%左右；另外，納入的骨折人群均經切開復位鎖定板加壓內固定治療，這些均會增加骨折周圍軟組織的損傷程度，導致更高的感染發生率。Wang等[9]研究指出，切開復位鎖定鋼板加壓內固定作為侵入性手術會加劇骨折周圍組織的二次損傷，從而降低患者切口周圍抵抗感染的能力，增加感染風險。盡管本研究多因素回歸分析并未得出鎖定板內固定是發生切口感染的危險因素，但并不能忽略其在感染發生中的角色。

橈骨遠端骨折術后發生切口感染的時機對于預防和干預很有臨床意義。本研究發現，發生切口感染的中位時間在術后1周，因此在術后第1周內密切關注切口并進行良好的切口換藥、減少甚至避免刺激性食物或飲料攝入、保持室內干燥通風環境對于預防切口感染很有必要。開放骨折作為一個共識危險因素，其在感染發生過程中的角色與臨床機制在之前文獻中得到闡明[6，10]。本研究結果顯示，GustiloⅡ～Ⅲ型損傷是術后切口感染的影響因素。因此，如何選擇有效的方式和時機進行清創以最大限度地優化已受損的軟組織是處理開放傷的核心問題。目前主要措施包括迅速開放傷分級、徹底多次清創以及臨時外固定等，有利于軟組織恢復，為最終內固定節約時間。本研究并不能對開放傷這幾個要素的角色問題分層次闡述，一方面是由于本研究為回顧性性質，此類變量記載不詳(開放傷分級)；另一方面也由于本研究的樣本量較小，只有11例進行了臨時外固定，不足以產生統計顯著性。因此，未來需要前瞻性大樣本隊列研究以確定清創時機、清創次數以及外固定何時開始應用、應用的持續時間等對切品感染的作用。

除了開放傷外，患者的自身疾病狀態、不良生活習慣及手術操作等因素均會對切口感染產生影響。本研究結果顯示，糖尿病、吸煙、手術時間延長及術前白蛋白水平<35 g/L是切口感染的影響因素。糖尿病患者微循環受到損害，皮膚表面糖分較高，加之創傷后應激性糖水平增高，極易導致切口感染的發生[11-12]；因此術前充分評估患者的血糖狀態，對糖尿病患者常規監測糖化血紅蛋白值，區分慢性高糖狀態還是創傷應激性高糖對于住院期間的醫療干預策略意義重大。同時，對吸煙患者從入院起即強制戒煙，這對于減少切口感染的發生非常有必要。之前有臨床研究和薈萃分析指出，短期戒煙也能夠明顯降低感染率[13-15]。骨科手術薈萃分析[16]探究了白蛋白降低與感染的關系，本研究所得結論與之一致。術前營養狀態不僅對切口愈合有直接的關系，補給切口愈合所需的各種蛋白和氨基酸成分，也是機體能否發揮免疫抵抗能力的關鍵，術前優質蛋白供給也是一個很重要的考慮。手術時間延長是影響術后并發癥的重要變量，也屬于各種因素交雜所致的一個結果，如患者肥胖(分離組織以及內固定物定位更耗時)、夜間手術(參與者較少以及術者精力和體力較差)、術者經驗及技巧不足、患者合并基礎疾病較多等，但這些因素大多不可調。因此，采用優化手術流程、根據患者自身疾病條件合理制定出最優手術方案、復雜手術更傾向于年資高者等舉措，在不影響手術質量的前提下縮短手術時間，減少感染等并發癥的發生。

本研究的最主要缺點就是回顧性設計，不能保證在收集資料方面的完全準確無誤。一方面，通過回顧患者病歷進行查閱的資料信息，對患者的某些主觀匯報變量如疾病狀態無從驗證；另一方面，無法對一些指標進行量化，例如每天吸煙的量及患者吸煙持續時間，必然對感染等并發癥的影響不同。本研究的另一個缺點是無法對患者感染的后續狀態進行追蹤，尤其是感染對腕關節功能的影響無從得知。因此，尚需大樣本前瞻性研究驗證結論并繼續對感染的影響進行探索。