早期康復路徑式護理對髖關節置換術患者膝關節功能的影響

郭淑吟 廖麗珊 王凱珊

【摘要】 目的：探討早期康復路徑護理對髖關節置換術患者膝關節功能的影響。方法：選取近年來在本院接受手術治療的60例髖關節置換術患者作為研究對象，按照隨機數字表達法分為觀察組（30例，早期康復路徑式護理）與參考組（30例，常規護理干預），觀察兩組膝關節功能恢復情況。結果：觀察組術后24、48、72 h時視覺模擬（VAS評分）明顯低于參考組（P<0.05）。術后1、6、12個月，觀察組Lysholm評分、生活質量（SF-36）評分明顯高于參考組（P<0.05）。結論：早期康復路徑護理有助于改善髖關節置換術患者功能，對膝關節良好恢復有積極意義。

【關鍵詞】 早期康復路徑 脛骨平臺骨折 髖關節置換術

Effect of Early Rehabilitation Pathway Nursing on Knee Joint Function of Tibial Plateau Fracture/GUO Shuyin， LIAO Lishan， WANG Kaishan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（01）： -109

[Abstract] Objective： To investigate the effect of early rehabilitation pathway nursing on knee joint function in patients undergoing hip arthroplasty. Method： Sixty patients with hip arthroplasty who underwent surgery in our hospital in recent years were selected as subjects. According to the random number expression method， they were divided into observation group （30 cases， early rehabilitation path nursing） and reference group （30 cases， routine nursing intervention）. The recovery of knee joint function was observed in both groups. Result： The visual simulation （VAS score） of the observation group was significantly lower than that of the reference group at 24， 48 and 72h after operation （P<0.05）. At 1 month， 6 months and 12 months after the intervention， the Lysholm score and quality of life （SF-36） score in observation group were obvious higher than those of the reference group （P<0.05）. Conclusion： Early rehabilitation pathway nursing can improve the function of patients with hip arthroplasty and has positive significance for the good recovery of knee joint.

[Key words] Early rehabilitation pathway Tibial plateau fracture Hip replacement

First-authors address： Shekou Peoples Hospital， Shenzhen 518067， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.01.027

髖關節置換術是指通過人造關節置換部分或全部髖關節，替換病變髖關節并重建關節運動功能的一種術式，是臨床治療股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折、風濕性關節炎及創傷性關節炎的主要方法，通過手術可緩解疼痛，提高患者生活質量、日常生活自理能力，然而老年人機體耐受性較差，且手術創傷較大，術后患者恢復較慢[1-2]，因此術后康復治療成為臨床醫務工作者面臨的重要難題。近年來隨著研究不斷深入，人們發現在髖關節置換術患者術后盡早配合主動、被動功能鍛煉可提高關節功能康復效果，然而在實際應用中，患者出現焦慮、疼痛等多因素，不愿行早期鍛煉，導致恢復效果不理想，鑒于此，本院近年來在部分髖關節置換術患者術后實施早期康復路徑式護理干預，效果理想，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院自2016年1月-2018年1月收治的60例髖關節置換術患者作為研究對象，均經X線片、CT等確診。排除重要臟器功能障礙、骨筋膜室綜合征、血管損傷、意識障礙及精神疾病者。按照隨機數字表達法將其分為觀察組與參考組，每組各30例。本研究經醫院倫理委員會審核通過，患者均知曉本次研究且簽署知情同意書。

1.2 方法 參考組術后給予并發癥預防護理、心理護理、健康教育及出院指導等，觀察組在此基礎上接受早期康復路徑式護理干預，具體如下：（1）組織早期康復路徑式護理效果。科室骨干護士、主治醫生共同組成早期康復路徑式護理小組，小組成員共同就患者病情、手術情況進行探討，明確其全身狀況、術后早期康復訓練的可行性等，并制定針對性的康復路徑。（2）早期康復路徑式護理的實施。①術后當日，評定患者肢體功能、全身狀況、手術傷口張力等。患者回病房后，立即抬高患肢，并以冰袋進行局部冷敷，30 min/次，間隔1 h冷敷1次。②術后第1天：術后待患者體征穩定后，即開始進行手術肢體關節伸縮鍛煉，踝關節制動，開展仰臥、伸屈練習，5～10 min/次，間隔2 h進行1次。在功能鍛煉時，將包扎傷口的大敷料去除，并逐漸加大訓練強度，保持良好的肌張力，具體以患者耐受為宜。在專家指導下，訓練患者下地活動。③術后第2～7天功能鍛煉，依據患者上一階段康復鍛煉情況，切口疼痛明顯減輕或者消失，患者體力基本恢復，在責任護士的幫助下逐漸改為由臥到坐、由坐到站、由站到攙扶行走，并最終實現自主行走。此階段的鍛煉主要以恢復關節活動度為主，責任護士詳細記錄患者康復情況。④術后第6～8周，開始主動伸膝訓練，并行髖關節、股四頭肌等訓練;對于術中脛骨結節損傷固定者，可在術后8周時行主動伸膝鍛煉;半月板損傷者，需將石膏拆除后進行鍛煉。嚴禁患肢負重行走。⑤術后8周，X線片或CT復查關節骨折愈合情況，對于嚴重骨折者，在雙拐幫助下，逐漸負重50%，在術后第12～14周之后全部負重。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）術后24、48、72 h時以VAS評分評價患者疼痛情況[3]，用一標有0～10的紙條，分別代表無痛-劇烈難以忍受的疼痛，患者依據自身主觀疼痛情況標示。（2）術后隨訪12個月，分別在1、6、12個月以Lysholm評分、SF-36評分評價患者髖關節功能恢復情況及生活質量，并對髖關節活動度進行記錄。Lysholm評分：量表包括跛行（0～5分）、支撐（0～5分）、交鎖（0～15分）、不穩定（0～25分）、疼痛（0～25分）、腫脹（0～10分）、爬樓梯（0～10分）、下蹲（0～5分），滿分0～100分，分數越高則膝關節功能越好[4]。SF-36評分：量表包含生理機能、生理職能、軀體疼痛、精力、一般健康狀況、情感職能、社會功能及精神健康等方面，粗粉換算為100分標準分，分數越高則生活質量越高[5]。（3）患者出院時分發護理滿意度量表，包含服務態度、知識講解、功能鍛煉及整體護理評價，滿分100分，分數越高則護理滿意評價越好。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0統計軟件進行分析，計量資料符合正態分布使用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組中男21例，女9例;年齡40～84歲，平均（55.67±4.44）歲;股骨頸骨折18例，類風濕性關節炎3例，股骨頭無菌性壞死4例，髖關節炎5例。參考組中男20例，女10例;年齡40～85歲，平均（55.71±4.40）歲;股骨頸骨折20例，類風濕性關節炎2例，股骨頭無菌性壞死3例，髖關節炎5例。兩組患者臨床資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術后VAS評分比較 觀察組術后24、48、72 h時VAS評分均明顯低于參考組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術后Lysholm評分比較 術后1、6、12個月，觀察組患者Lysholm評分均明顯高于參考組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術后SF-36評分比較 術后1、6、12個月，觀察組患者SF-36評分均明顯高于參考組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組護理滿意情況比較 觀察組患者對護理滿意度評分為（96.67±2.01）分，參考組患者對護理滿意度評分為（92.00±1.98）分，兩組比較有統計學意義（t=11.007，P=0.000）。

3 討論

人工髖關節置換術是改善病、廢髖關節功能的主要手段，而有效的手術后康復指導是保證手術成功的主要環節，尤其是老年患者，術后發生肺炎、壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染、關節僵硬、肌肉攣縮、假體脫位及關節僵硬等并發癥的風險更高，嚴重時甚至可引起患者死亡[6-9]。文獻[10]報道顯示下肢深靜脈血栓（DVT）的發生率達45%～57%，其中致命性肺栓塞的發生率為0.1%～0.4%，姚堯等[11]在40例髖、膝關節置換術后患者進行研究時發現，確診深靜脈血栓患者高達31例，其中髖關節置換術13例，因此加強手術后患者護理干預、早期功能康復尤為重要，而這已經成為臨床共識。然而盧圓圓等[12]研究發現人工膝關節置換術、全人工髖關節置換術患者術后3 d內承受著巨大的疼痛，影響患者早期康復，因此在早期康復活動時根據患者病情、疼痛程度，循序漸進的開展功能鍛煉尤為重要。鑒于此，本院近年來在部分髖關節置換術患者術后開展早期康復路徑式護理。

臨床路徑為標準化的工作流程，目前主要運用于多發病、常見病的衡量，鑒于髖關節置換術患者的生理、心理特點[13]，本科室組織骨干護士、主治醫生等共同組建一支高質量的護理團隊，遵循循證原則將髖關節置換術患者的康復護理活動指定為表格化、標準化的護理流程，在患者手術完成后即按照有計劃、個體化的康復訓練方法，提高其鍛煉依從性，達到理想的康復效果;依照康復路徑，護士指導康復訓練轉變以往的盲目性、被動性，有章可循，使患者得到更加系統的訓練。臨床護理路徑中，護理人員通過學習、培訓，可了解掌握全程護理程序，改被動護理為主動護理，并遵循路徑程序給予護理，從而避免醫護人員主觀因素引起的失誤、疏忽[14]，完善程序、統一標準以及科學的操作等，減少護理盲目性，顯著提高護理人員的護理能力、業務熟練度，使患者得到更為舒適的護理感受。本次研究中，觀察組患者在術后第1天即開始給予早期功能訓練，遵循“早期”“無痛”“持續”原則，促進局部血液循環，刺激具有雙重分化能力的細胞向關節軟骨轉化，改善軟骨關節代謝、營養等，促進軟骨修復。本次研究中，觀察組患者術后各時期VAS評分明顯低于參考組（P<0.05），分析認為在遵循早期康復路徑的基礎上開展康復訓練，以患者疼痛耐受為前提，通過適當的功能鍛煉，可達到一定的止痛效果，而這亦是患者對于康復訓練的正反饋，通過康復路徑，患者主動參與到康復訓練中，可形成長期、動態的康復過程，有助于良好康復效果的實現。

Lysholm評分為評價膝關節韌帶損傷的條件特異性評分，能夠從多癥狀體現膝關節功能局限[15]，Lysholm評分不僅可評估患者最為重要的日常活動的功能感知，更能夠初步評估患者不同強度運動功能，準確劃分膝蓋功能障礙程度，反應治療過程[16]。觀察組患者術后1年內膝關節Lysholm評分均明顯高于參考組（P<0.05），分析分為早期康復訓練能夠促進髖關節功能的恢復，同時對粗糙的平臺關節面的重塑造有著積極意義，有助于肉芽組織填充骨缺損區，并逐漸轉化為軟骨組織及纖維，實現關節的功能恢復[17]。在功能鍛煉中，筆者發現部分患者急于求成，私自加大活動量，引起膝關節疼痛刺激，因此在早期康復路徑式護理的實施中，需告知患者適度訓練的重要性，避免患者急于求成、適得其反。老年患者在手術后，長期臥床不僅面臨著各種并發癥的風險，同時患者活動受限可使其心理出現明顯焦慮 ，生理各項功能下降，患者生活質量相應下降[18]，馬麗敏等[19]在研究中發現，與非慢性疾病患者比較，慢性疾病患者生理功能、生理職能更差，因此術后康復訓練過程較長，術后患者生活質量越差[19]。觀察組患者SF-36評分明顯高于參考組（P<0.05），表明早期康復路徑式護理可最大限度地改善髖關節功能、活動，這對患者的生活質量持續提高有積極意義。觀察組患者對護理滿意度評分明顯高于參考組（P<0.05），分析認為通過康復路徑式護理干預可增進護患之間溝通交流，有助于護患關系的改善。

老年髖關節置換術患者部分關節組織周圍存在嚴重粘連，因此在術后早期康復訓練時，針對此類患者，可適當延遲期主被動康復鍛煉時間、負重時間等，為骨折預后提供充足時間[20]。此外，為了避免早期不當康復訓練對髖關節功能的損傷，在制定康復路徑護理時，筆者依照患者疾病類型以及內固定情況，制定嚴格的延遲負重訓練，避免過早康復訓練對關節面的負面影響，這對預防關節面塌陷有積極意義。

總之，在髖關節置換術后早期，采用康復路徑式護理干預有助于術后早期疼痛的緩解，對患者髖關節功能、活動度的恢復有積極意義，有助于患者生活質量的提高，可在臨床推廣應用。

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（收稿日期：2019-06-05） （本文編輯：周亞杰）