河北省異地就醫(yī)現(xiàn)狀及對策研究

李淼 柏雨萱 王士心

摘 要：我國醫(yī)療保障體系覆蓋面逐步實現(xiàn)“應保盡保”，卻與快速的勞動力流動與多樣化就業(yè)形勢之間存在差距。分析了河北省異地就醫(yī)的現(xiàn)狀，認為在當前河北省異地就醫(yī)中存在著異地就醫(yī)人員往返報銷不便;資金墊付壓力大，監(jiān)管難以及區(qū)域和部門間的利益分割協(xié)調困難等問題。基于以上分析提出應當加強省內統(tǒng)籌，提高就醫(yī)水平;政府加大支持力度，加強監(jiān)督管理以及創(chuàng)新省內統(tǒng)籌管理新模式等完善異地就醫(yī)政策的措施。

關鍵詞：異地就醫(yī);統(tǒng)籌管理

0 引言

伴隨著1998年國務院印發(fā)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始全面推開醫(yī)療保險體系建設的大幕，再到2009年印發(fā)《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，我國醫(yī)療保障體系逐步健全，醫(yī)療保障覆蓋面逐步擴大，取得了巨大成就。截止2019年年底，我國已經(jīng)建立了覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度框架，建立了貧困群體由政府資助繳費以及重特大疾病的醫(yī)療救助制度，在制度上實現(xiàn)了“應保盡保”。2018年年底基本醫(yī)療保險參保人數(shù)134452萬人，參保覆蓋率在95%以上（數(shù)據(jù)來源：國家醫(yī)療保障局官網(wǎng).《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》.http：//www.nhsa.gov.cn/art/2019/6/30/art_7_1477.html）。

盡管我國現(xiàn)已建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等制度，構建了我國醫(yī)療保障體系的基本框架，但與人口流動加速、就業(yè)形式多樣的現(xiàn)實之間仍存在著較大的差距。尤其是基于戶籍制度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保辦法不適應流動人口需要。盡管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險從制度上覆蓋全體居民，并且國家也出臺了異地就醫(yī)結算辦法，但由于該制度往往按戶籍人口進行覆蓋，使流動人員在居住地就醫(yī)存在諸多不便，降低了人民群眾享受醫(yī)療服務的獲得感。

隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展，城鄉(xiāng)二元體制的壁壘逐漸打破，人口流動速度在逐步增強，由此產生的異地就醫(yī)現(xiàn)象也成了參保人員越來越重視的基本醫(yī)療問題。異地就醫(yī)情況所帶來的諸多問題和不便不僅給病患治療造成了比較大的影響，也嚴重限制和制約了我國醫(yī)療體系建設的長效、良性發(fā)展。本文以河北省異地就醫(yī)政策為研究對象，簡要分析和總結了河北省異地就醫(yī)中存在的問題，并研究關于完善和強化異地就醫(yī)政策的措施，不斷提高河北省異地就醫(yī)政策的效率及效果，進而，促進我國現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展。

1 河北省異地就醫(yī)現(xiàn)狀分析

一直以來，河北省高度重視公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，截至2019年底，河北省基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達6937.3萬人，比2018年增加23萬人。跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構有1109家，北京、天津兩市的18家優(yōu)質醫(yī)院被納入到河北醫(yī)保定點醫(yī)院，在醫(yī)療保障方面京津冀協(xié)同發(fā)展不斷深化（數(shù)據(jù)來源：河北省衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng).《河北省基本醫(yī)保參保人數(shù)達6937萬余人》.http：//wsjkw.hebei.gov.cn/index.do？id=394828&templet=content&cid=14），河北省網(wǎng)上異地就醫(yī)備案平臺不斷完善，基本實現(xiàn)異地就醫(yī)備案的及時辦理。

河北省醫(yī)保局2019年印發(fā)《關于進一步簡化和規(guī)范異地就醫(yī)住院費用直接結算管理的通知》，要求簡化異地就醫(yī)審核流程，取消了住院的各項審核程序，更加注重事后監(jiān)管。在異地就醫(yī)登記備案方面，以前患者或其家屬需要攜帶繁瑣的證明材料，到當?shù)氐尼t(yī)保部門進行備案，現(xiàn)在只需憑社保卡和身份證就可以辦理，也可通過網(wǎng)上備案服務平臺自行辦理相關手續(xù)。截至2019年底，河北省異地就醫(yī)網(wǎng)上備案12.5萬人次，唐山、保定、邯鄲等地在全省最先實現(xiàn)網(wǎng)上的即時備案（數(shù)據(jù)來源：河北省衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng).《全國首個！河北異地就醫(yī)備案實現(xiàn)網(wǎng)上即時辦理》.http：//wsjkw.hebei.gov.cn/index.do？id=394758&templet=content&cid=14）。河北省逐步開展全省異地就醫(yī)費用直接結算工作，建立省級結算平臺，基本實現(xiàn)了患者的醫(yī)療費用直接結算。截至2018年底，全省有1305家醫(yī)療機構接入省內異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，938家醫(yī)療機構接入跨省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，實現(xiàn)了跨省就醫(yī)費用的直接結算（數(shù)據(jù)來源：河北省衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng).《對河北省第十三屆人民代表大會第二次會議第1167號建議的答復》.http：//wsjkw.hebei.gov.cn/index.do？id=386992&templet=content&cid=61）。同時，河北省開始實施跨省異地就醫(yī)費用直接結算試點，2020年將逐步實施，包括一般門診統(tǒng)籌和個人藥品采購。

2019年，河北省逐步完善門診統(tǒng)籌制度，將高血壓、糖尿病的門診藥品納入到醫(yī)保報銷范圍，確保群眾常見和多發(fā)病治療費用得到報銷，并且提高了城鄉(xiāng)居民大病保險的報銷比例，從原先的50%提高到60%（ 數(shù)據(jù)來源：河北省衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng).《河北省逐步推行門診異地就醫(yī)直接結算》.http：//wsjkw.hebei.gov.cn/index.do？id=392703&templet=content&cid=14）。這樣不僅使異地就醫(yī)患者報銷方便，也提高了醫(yī)保待遇水平。

2 河北省異地就醫(yī)現(xiàn)存問題

隨著我國國民受教育程度的不斷提升，流動人數(shù)量不斷增加，異地就醫(yī)的需求不斷增長，通過線上發(fā)放問卷以及線下進行訪談等多種方法，總結出了河北省異地就醫(yī)現(xiàn)存的以下問題。

2.1 異地就醫(yī)人員報銷困難

目前長期在異地打工的人員、隨異地子女居住的居民與退休以后異地居住的老人主要涉及異地就醫(yī)及相關問題，按照現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相關制度規(guī)定，以上幾類人員在原居住地參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，但也只能在原所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構，辦理異地就醫(yī)相關手續(xù)與報銷結算。異地就醫(yī)主要涉及人員由于年齡都較大且異地勞動人員時間不靈活，行動并不方便，往返報銷醫(yī)療費用，往往浪費大量時間，異地報銷結算手續(xù)繁瑣，帶來諸多不便。

2.2 資金墊付壓力大，監(jiān)管困難

在參保患者異地就醫(yī)結算過程中，一般由當?shù)蒯t(yī)保機構對治療費用先行墊付，之后再與參保地的醫(yī)保機構結算。然而實際情況下，各地通常為保證本地區(qū)的醫(yī)保基金運行穩(wěn)定，減輕基金運行壓力，而對異地就醫(yī)結算限制較多，從而導致異地就醫(yī)結算十分不便。同時，患者參保地社保機構和就診醫(yī)院之間缺少便利和完善的溝通渠道，監(jiān)管和取證都不方便，很難有效地保障異地就醫(yī)人員的合法權益。在這種情況下，很大機率會出現(xiàn)異地就醫(yī)患者持偽造的就醫(yī)票據(jù)的騙保現(xiàn)象，社會保障機構為了檢查報銷的真實情況，往往耗費大量的人力和經(jīng)濟資源，這給異地就醫(yī)患者和社會保障機構都帶來許多困難。

2.3 部門與區(qū)域間的利益分割協(xié)調困難

因為部門之間與協(xié)調區(qū)域之間存在著難以調解的利益分割，較大的阻力在即時結算異地就醫(yī)費用時產生。目前我國醫(yī)療保險異地聯(lián)動的最大障礙是我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低、各地區(qū)統(tǒng)籌相關政策不統(tǒng)一、醫(yī)療待遇也各不相同。在目前推進的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算過程中，沿海地區(qū)相對于其他地區(qū)開展工作的速度更快，這應歸功于實行屬地化管理的醫(yī)療保險制度。由于沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的高醫(yī)保待遇，結算過程中產生的報銷費用在該類地區(qū)就會相對減少，但如果全國均按照高醫(yī)保待遇的標準，經(jīng)濟相對不發(fā)達地區(qū)則無法承受，從而致使醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算相關工作無法在各地區(qū)甚至是各省市之間良性開展。從政府角度來看，信息系統(tǒng)建設的投入力度需要進一步加強才能實現(xiàn)跨省結算，醫(yī)療資金外流的情況同時也仍存在，這些因素都使得基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算的推進工作缺乏動力。此外，在地方醫(yī)療保險基金獨立狀態(tài)下，不同省市之間存在較大差距，在跨省醫(yī)療保險的即時結算過程中，由于人們一般更喜歡去醫(yī)療水平較高的發(fā)達地區(qū)，這種行為更有可能影響各地醫(yī)療保險基金。

3 河北省異地就醫(yī)的政策建議

3.1 加強省內統(tǒng)籌，提高就醫(yī)水平

打破原有的分隔情況，逐步建立起一個有統(tǒng)一標準、統(tǒng)一操作、統(tǒng)一平臺的系統(tǒng)，減少因為地區(qū)不同而造成異地就醫(yī)的復雜手續(xù)，消除區(qū)域性流動就醫(yī)的政策和管理障礙。加大對統(tǒng)一報銷平臺的建設資金的投入，優(yōu)化平臺的相關功能，將異地就醫(yī)納入到醫(yī)療機構的系統(tǒng)中，統(tǒng)一管理、統(tǒng)一報銷，做好管理工作。

3.2 政府加大支持力度，加強監(jiān)督管理

統(tǒng)一制定異地就醫(yī)定點的醫(yī)療機構，制定相關的標準、政策，貫徹落實我國異地就醫(yī)的新政策，打破區(qū)域結算的界限，建立全省異地就醫(yī)結算專項基金，實現(xiàn)全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算。并且要加強異地就醫(yī)政策的宣傳，做好監(jiān)督工作，建立投訴和舉報機制，針對民眾所反映的問題，進行調查、總結、反饋和整改。及時打擊異地就醫(yī)中出現(xiàn)的違規(guī)、違紀問題，必要時追究其法律責任。

3.3 創(chuàng)新省內統(tǒng)籌管理新模式

要站在全局看問題，以人民為中心，結合國家的異地就醫(yī)政策和相關系統(tǒng)，促進異地就醫(yī)工作的開展，加強和其他地區(qū)醫(yī)療保險單位的溝通和合作，保障異地就醫(yī)統(tǒng)一結算平臺的長遠發(fā)展。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要強化科學監(jiān)管和周到服務，做到便民利民，形成有力的經(jīng)濟支撐體系。

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