新時代醫院醫保管理創新性理論與精細化管理 實踐研究

楊帆 高勝霞 童雪君 施文大

[摘要] 該研究提出實行院內醫保精細化管理，通過信息系統進行監控;建立醫保查房機制，宣傳醫保政策規定;搭建醫、保、患三方平臺。通過3個醫院醫保管理舉措共同構建出該院醫保管理體系，優化費用結構，保障患者權益，降低患者就醫負擔，創造更優質的社會效能。從而得出醫院醫保辦不僅僅是患者就醫的保障和向導，還是“醫院與醫保經辦機構加強聯系溝通的紐帶和橋梁”，更是醫患之間關系的維護者，在醫保政策不斷變換的當下，及時適應相關政策，靈活機動，有針對性采取相應措施保障三方利益。

[關鍵詞] 醫保精細化管理;創新性理論;醫保管理實踐

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）01（c）-0183-03

[Abstract] The study suggests to implement the hospital's medical insurance fine management and monitor through the information system， establish the mechanism of medical insurance rounds and publicize the policies and vegulations of medical insurance， acticely build a platform for communioantim among hospitals， social security cenfers and patuebts.? The three hospital medical insurance management measures， we jointly constructed our hospital medical insurance management system， optimized the fee structure， protected the rights and interests of patients， reduced the burden of medical treatment for patients， and created better social efficiency. Then， the hospital's medical insurance office is not only a guarantee and guide for patients to seek medical treatment， but also "a link and bridge between the hospital and the medical insurance agency to strengthen communication"， it is also a maintainer of the relationship between doctors and patients. At the moment when the medical insurance policies are constantly changing， we should adapt to relevant policies in a timely manner， be flexible and take targeted measures to protect the interests of the three parties.

[Key words] Refined management of medical insurance; Innovative theory; Practice of medical insurance management

黨的十九大報告提出全面建立中國特色基本醫療衛生保障制度和構筑多層次社會保障體系加強社會保障體系建設，報告原文中提到要深化醫藥衛生體制改革，全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系，健全現代醫院管理制度[1]。全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系。面對新時代下醫院醫保工作的開展，必然要不斷壯大理論基礎，形成有效的管理體系，結合醫院實際，建立和開展一系列的醫保管理流程和措施，有效提升全院醫護人員合理用藥合理治療的自覺性和積極性，使住院費用結構得到優化，充分發揮醫療保險對醫療行為和費用調控的引導與監督制約作用。

1? 新形勢下醫院醫保管理創新性理論的涵義

1.1? 新形勢下醫院醫保管理

2016年7月人社部印發《關于積極推動醫療、醫保、醫藥聯動改革的指導意見》中強調要加大醫保管理機制創新，建立與市場經濟相適應的管理機制。2018年3月組建國家醫療保障局，5月正式掛牌。2018年1月1日起，該市新農合和城鎮居民醫保已階段性整合，將逐步實現六統一。截至2018年8月31日，該院已成功結算異地就醫住院患者上千例，來源于國內80余個城市，遍布大江南北。

1.2? 醫保管理創新性理論的涵義

面對一系列醫保政策的調控，及各醫保管理部門對醫院監管機制的進一步加大，將醫院醫保管理與深化醫改、健全現代醫院管理制度聯系起來，從醫院的領導層面高度重視醫保的經濟杠桿作用[2]，破舊立新、建新觀念，破除醫保管理組織結構的不完整，逐步組建和完善組織結構[3]，為醫保管理制度的落實提供有力的保障。

2? 3個醫保管理舉措共同構建醫保管理體系

2.1? 實行院內醫保精細化管理，通過信息系統對在院病例進行監控

2.1.1 利用院內醫保精細化管理，構建醫保管理體系的基石? 隨著2017年1月1日市醫保總額預付制度的實施，為了維護參保患者的利益及醫保基金的安全、為加強事前及事中控制、為市醫保啟用職能監管系統做準備。醫保辦制定了院內醫保精細化監管制度，明確科內人員分工以及監管內容，通過信息系統對在院病例進行監控。定期組織科內成員學習醫保新政策、新規定，以及常見的醫保違規拒付案例分析，用心做好“醫保信息傳遞員”，將醫保管理工作做細、做實、做精。

2.1.2 通過信息系統進行監控的重點內容? ①確保就診患者不存在冒名頂替參保人身份的現象;②入院指征掌握情況，是否存在為參保患者提供“健康檢查性”等升級住院;③住院費用監控，尤其是實時監控市級醫保基金使用情況。關注住院高額費用病例及重癥病人比例;④督促符合條件的參保患者進入日間手術，并及時監控費用;⑤統計同科室不同診療組醫療費用及構成比，并進行排比分析。排名居前的診療組要重點監管，及時規避不合理用藥及診療行為;⑥及時監管有限制性條件的醫保藥品使用與診斷相符情況，符合說明書用藥情況，尤其是轉成醫保身份之后的外傷病人。

2.1.3 院內醫保精細化管理的成效? 在院內醫保精細化管理實施的近兩年時間（2016年4月—2018年2月）內，該院醫保辦定期發布監管通報，采取院內自查，及時提醒臨床科室整改，規避醫保扣款。內容包括：①對在院病歷使用藥品是否符合限制性條件、特殊用藥與檢查是否在病程中有跡可循等;②在患者入院2 d后普通性質患者仍未轉卡情況分析并下病區溝通，同時向患者及醫務人員宣傳醫保政策;③診療醫生對于存在醫患糾紛的病例需及時向醫保辦備案，避免發生醫保拒付;④相關診療醫生使用有限制性條件的醫保藥品與診斷及病程記錄是否相符情況分析;大型檢查病程記錄分析，以及檢查報告單是否及時歸檔;⑤分析日間手術例數及結余費用，鼓勵診療醫生積極開展日間手術。如表1。

監管期間多次溝通診療醫生，增強臨床科室醫保范圍目錄內用藥意識，參保患者住院期間使用范圍內可報藥品耗材增加，實際報銷比例提高，全面提升患者就醫滿意度。

2.2? 建立醫保查房機制，宣傳醫保政策及規定

2.2.1 建立健全醫保查房機制，形成閉環管理? 2016年3月，醫院建立醫保查房機制。由醫保辦牽頭，在分管院長的帶領下，邀請醫務處、護理部、藥劑科、設備處等相關職能處室負責人，每月走訪1～2個病區進行醫保查房，宣傳醫保政策、溝通醫保服務行為與結果，聽取醫務人員對醫保管理的意見和建議，持續改進醫保管理。經過兩年半的時間，已走過全院所有病區，大部分病區醫保查房2～3次。

2.2.2 醫保查房機制的成效? ①醫保查房使得醫保政策真正推進落實到一線臨床，為保證政策變動調整時，與診療組長及護理骨干形成及時動態信息互換，組建醫保聯絡群，采取多種形式宣傳醫保政策;②每月統計查房科室近兩年的均次費用及藥、材占比，及時提醒科室優化費用結構，合理規避醫保扣款;③社保中心充分肯定該院的醫保查房制度，并將該院醫保經驗大力推廣全市。

2.3? 積極搭建醫、保、患三方溝通的平臺

2.3.1 搭建三方平臺，創造更優質的社會效能? ①合理配置人員：自2017年起，每月社保中心病案審核時有專人陪同，一旦社保中心病案審核人員對病例有疑問，立即聯系經治醫生至病案審核處溝通協調，當場解答審核人員疑惑，避免了許多預扣的發生;②充分發揮溝通的效能：強調溝通過程中的效率和最終成效，每月社保中心發來預扣后立即整理數據，聯系經治醫生準備相關佐證材料，與社保中心病案審核人員進行二次商討，避免形成實扣。

2.3.2 搭建三方溝通平臺的成效? ①2016年挽回市醫保扣款214.52萬元，2017年預扣較2016年預扣減少148.07萬。②每年度舉辦專項溝通會議數10次，邀請社保中心相關負責人與臨床科室、醫技科室就醫保藥品的限制性條件、高值耗材使用等進行商榷討論，就多種藥品的限制性條件最終達成一致，少數仍在積極溝通協調中。③該院醫保查房制度、專項溝通協調會議模式、醫保精細化管理監管機制等經驗，獲得社保管理部門一致肯定，并接待山東即墨、河南周口及市內多家兄弟醫院及醫保相關部門前來參觀學習。

3? 創新醫院醫保管理，提供更優質的社會效能

中國特色社會主義已經進入到新時代，必須要適應我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾這一客觀要求，黨的十九大報告提出全面建成多層次社會保障體系，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的基本方針，習近平在黨的十九大報告中明確提出了社會保障工作的目標和任務，作為重要組成部分的醫療保險制度更是面臨嚴峻的挑戰[4]，作為院方，可以通過對海量數據的分析和總結，以及管理實踐等為醫保經辦機構提供切實可行、保障患者權益的意見，讓該院創造更優質的社會效能。

[參考文獻]

[1]? 新華社.2017年，為人民謀幸福的前進腳步——十九大報告中的民生看點[EB/OL].http：//www.gov.cn/zhuanti/2017-10/18/content_5232810.htm，2017-10-18.

[2]? 林銘，陳菁，馮麗英.醫改新形勢下的醫保創新管理[J].現代經濟信息，2017，31：68.

[3]? 朱寧.新形勢下創新醫保管理制度對醫院發展的作用[J].科技經濟與管理科學，2018，26（11）：184，137.

[4]? 中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[R].中發[2009]16號.北京.

[5]? 張淑云.淺談如何通過醫保管理提升醫療質量[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2016，25：43-44.

（收稿日期：2019-00-00）