眼外傷致晶狀體全脫位的法醫學鑒定

楊旭祿

摘要：晶狀體全脫位是一種嚴重的眼部病變，可造成患者永久失明。通常情況下，晶狀體全脫位的原因主要包括：眼外傷（尤其是眼挫傷）、高度近視眼。眼外傷致晶狀體全脫位的法醫學鑒定需要對外傷程度和病變情況進行評定。本研究針對1例先天性白內障眼外傷致眼球破裂、晶狀體全脫位的傷情重新鑒定進行分析，探討眼外傷的法醫學鑒定。具體案例分析如下所示。

【關鍵詞】眼外傷;晶狀體全脫位;法醫學鑒定

【中圖分類號】R246.82???【文獻標識碼】A????【文章編號】2107-2306（2020）02-0110-03

1.臨床資料

李某，?男，35歲，?住院日期：2019年5月30日至6月3日，主訴：左眼“拳頭”擊傷后視力下降1天，患者訴于1天前被“拳頭”擊傷左眼后出現左眼視力下降，伴流淚及眼痛，伴頭痛，無惡心嘔吐、頭暈等癥狀。既往：左眼自幼視力差，曾被診斷為“左眼白內障”。【專科情況】：右眼：VOD：0.15，眼瞼無紅腫，結膜無充血，角膜明，前房中深，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，晶體透明，眼底見后極部網膜平伏。左眼：VOS：無光感，眼瞼稍腫脹，睜眼困難，球結膜混合充血（++），角膜板層剝脫，部分脫入結膜囊，前房消失，虹膜與殘余角膜內皮相貼，瞳孔散大，周圍可見白色膜狀物，余眼內結構窺不清。入院診斷：左眼球破裂傷;左眼角膜內皮失代償;左眼晶狀體全脫位;左眼虹膜新生血管。2019年5月30日行左眼球破裂傷清創縫合+白內障摘除+前段玻切術，術中見角膜白色水腫混濁，中央角膜板層剝脫，晶狀體脫入玻璃體腔，晶體皮質與虹膜后表面粘連，虹膜表面可見新生血管長入，玻璃體疝入前房。術后診斷：左眼球破裂傷;左眼角膜內皮失代償;左眼晶狀體全脫位;左眼虹膜新生血管。2019年5月30日CT檢查報告單示：顱腦平掃，雙眼眶平掃+冠、矢狀位三維重建：左側晶狀體未見明確顯示，玻璃體內（冠狀位6點處）可見一結節樣高密度影，CT值約1015HU，異物？請結合臨床;右眼球未見異常;雙側眼眶未見明確骨折征象;顱內未見挫傷及出血灶，顱骨未見確切骨折征象。住院日期：2019年6月17日至6月24日，主訴：左眼被“拳頭”擊傷后視物不見20天，行手術后視力無提高，并持續眼痛，現患者放棄保眼球，要求義眼座植入。專料情況：視力：VOD：0.3，VOS：NLP，右眼瞼無紅腫，無上瞼下垂，淚囊區擠壓無膿，球結膜無充血，角膜透明，前房中深，瞳孔直徑約3mm，對光反射靈敏，晶體明，眼底見后極部視網膜平伏：左眼瞼無腫脹，無上眼瞼下垂，淚囊區擠壓無膿，結膜混合充血++，角膜上方縫線在位，瓷白色混濁，余結構窺不清。2019年6月15日超聲檢查報告單示：左眼玻璃體混濁、睫狀體脈絡膜脫離。入院診斷：左眼角膜白斑，左眼睫狀體脈絡膜脫離，左眼玻璃體混濁，左眼外傷術后。2019年6月19日行左眼球內容物剜除+義眼座植入+結膜囊成形術，術中見結膜囊稍狹窄，鞏膜瘢痕粘連，色素膜與鞏膜粘連緊密。2019年6月25日左眼角膜及內容物病理診斷報告單示：角膜及色素膜纖維組織增生伴慢性炎并出血。

2.鑒定結論

2.1??李某因左眼受傷后即到醫院就診，傷后伴流淚、眼痛，醫院檢查左眼眼瞼稍腫脹，睜眼困難，球結膜充血，左眼中央角膜板層剝脫，診斷為左眼球破裂傷，左眼晶狀體全脫位，并行“左眼球破裂傷清創縫合+白內障摘除+前段玻切術”治療。診斷明確，手術治療客觀存在，上述左眼損傷符合較大鈍性外力作用所致，外傷與手術之間存在直接因果關系。傷者左眼球破裂傷術后，左眼無視力，持續眼痛，出現睫狀體脈絡膜脫離，再次行“左眼球內容物剜除+義眼座植入+結膜囊成形術”治療。手術記載傷者左眼角膜白色樣改變，晶體皮質與虹膜后表面粘連，虹膜表面可見新生血管，上述表現符合既往病變的特點，不屬于本次損傷所致。傷者既往患有左眼白內障，左眼無光感。綜上所述，傷者在患有左眼白內障，左眼無光感等疾病的基礎上，此次外傷致左眼球破裂傷，晶狀體后脫位，行左眼球破裂傷清創縫合+白內障摘除+前段玻切術治療，后又行左眼球內容物剜除+義眼座植入+結膜囊成形術。傷者目前遺留的左眼球缺失是左眼疾病和此次外傷共同作用的結果。根據《人體損傷程度鑒定標準》4.3.2及5.4.4?a）之規定損傷程度評定為輕傷二級。

3.討論

3.1晶狀體全脫位的病機原理

外傷性晶狀體脫位一般由眼球鈍挫傷所造成，好發于青壯年男性，受傷原因主要為敲擊硬物反彈致傷。當眼部受到鈍力作用時，眼球前后徑會縮短，赤道部擴張，房水對晶狀體運動造成強烈的沖擊，從而導致患者晶狀體懸韌帶斷裂，進而造成晶狀體脫位。尤其是50歲后的人群，其晶狀體懸韌帶脆弱，玻璃體液化后，其支撐力會減弱，難以抵擋外傷的沖擊，更加容易造成晶狀體脫位。就昨天全脫位是眼鈍挫傷最常見的原因，晶狀體完全離開瞳孔區，其脫離部位可到前房、瞳孔嵌頓，脫人玻璃體腔，嚴重的眼外傷晶狀體可能脫到球結膜下，甚至眼外。晶狀體脫位不僅產生嚴重的屈光不正，可引起葡萄膜炎、繼發性青光眼、視網膜脫離、角膜混濁等，嚴重影響視功能。晶狀體全脫位主要是眼鈍挫傷。先天性晶狀體位置異常者更易發生。對于晶狀體脫入前房及瞳孔嵌頓會引起一系列并發癥。只有盡早手術及選擇適合的手術方式，才能挽救有用視功能。

3.2治療方式

眼部外傷情況復雜，晶狀體脫位本身會引起視力下降，懸韌帶斷裂后，玻璃體前界膜破裂，崁頓于前房，瞳孔阻滯，易引起繼發性青光眼，可引起玻璃體積血，視網膜脫離等，需及時手術治療。據研究，當晶狀體脫位范圍小于90°時，可使用超聲乳化吸除晶狀體，在脫位相應部位植入張力環，可以有效地穩定囊袋，同時植入人工晶體，能有效地恢復患者視功能;但是對于脫位范圍大于90°的患者，甚至全脫位于前房內，或者玻璃體內，伴有多種并發癥，例如鋸齒緣截離、視網膜裂孔等，該類患者則需要施行三通道玻璃體切除術。本案例中傷者自幼患有白內障，左眼視力障礙，此次外傷后角膜剝脫、晶狀體全脫位行左眼球破裂傷清創縫合+白內障摘除+前段玻切術治療后，視力無提高，并持續眼痛，角膜白斑，睫狀體脈絡膜脫離，玻璃體混濁，患者放棄保眼球，要求義眼座植入。分析患者行上述手術后既不能起到一定程度的視力恢復，又存在持續眼痛，未避免交感性眼炎等并發癥的發生，選擇行眼球內容物剜除+義眼座植入術。

3.3?晶狀體全脫位的原因及其法醫學鑒定分析

導致晶狀體全脫位的原因比較多，其中眼外傷是主要的原因之一，尤其是眼挫傷。相關研究認為，眼球鈍挫傷時晶狀體懸韌帶非常容易發生斷裂，導致晶狀體位置異常。晶狀體脫位會引起屈光不正，晶狀體混濁，玻璃體崁頓等。如果治療不及時，會引起繼發性青光眼，角膜內皮失代償，晶狀體溶解性眼內炎，脈絡膜脫離，視網膜脫離等并發癥，影響視功能，造成不可逆性損傷，對社會和家庭造成危害。據研究，外傷性晶狀體脫位的主要致傷因素包括：硬物打傷（50.82%）、摔傷（32.79%）、炮炸傷（16.39%）、摔傷、無人工晶體植入、有并發癥是影響晶狀體脫位人群術后視力的危險因素。晶狀體半脫位占49.2%，晶狀體全脫位于玻璃體占47.5%，晶狀體脫位于前房占3.3%。伴發的眼部并發癥包括：外傷性擴瞳癥、繼發性青光眼、外傷性白內障、玻璃體積血。法醫學鑒定：本案例被“拳頭”擊傷左眼后出現左眼視力下降，伴流淚及眼痛，伴頭痛，無惡心嘔吐、頭暈等癥狀，左眼：VOS：無光感，眼瞼稍腫脹，睜眼困難，球結膜混合充血（++），角膜板層剝脫，部分脫入結膜囊，前房消失，虹膜與殘余角膜內皮相貼，瞳孔散大，周圍可見白色膜狀物，余眼內結構窺不清。行左眼球破裂傷清創縫合+白內障摘除+前段玻切術，術中見角膜白色水腫混濁，中央角膜板層剝脫，晶狀體脫入玻璃體腔，晶體皮質與虹膜后表面粘連，虹膜表面可見新生血管長入，玻璃體疝入前房。入院診斷與術后診斷：左眼球破裂傷;左眼角膜內皮失代償;左眼晶狀體全脫位;左眼虹膜新生血管。根據上述案例進行法醫學鑒定，需注意外傷與疾病的關系。患者曾經被診斷左眼白內障，白內障與晶狀體脫位存在一定的關系。晶狀體脫位常見于馬凡氏綜合癥、白內障、高胱氨酸尿癥和Marchesani氏綜合癥等。本案例中情況較為復雜，傷者外傷后有中央角膜板層剝脫，晶狀體脫入玻璃體腔，說明左眼所遭受外力不小，因此，認為傷者左眼最終的眼球摘除應為外傷和自身疾病共同作用的結果。在評定白內障患者眼部受到外傷后導致晶狀體脫位的原因時，需要考慮患者原有疾病的嚴重程度和眼外傷的參與程度。據研究，當眼部受到外傷后，立刻出現晶狀體脫位者，則可判定外傷的參與度至少高達75%，可根據視力矯正與視野變化確定受傷程度。

綜上所述，復雜性外傷多見，晶狀體脫位可伴有多種并發癥，在鑒定中詳細掌握眼科檢查、診斷及手術治療等尤為重要。中年男性發生率較高，視力低下，給社會、家庭帶來損失。所以，需注意防范，加強安全防護，早期正確處理眼外傷，以減少視功能損傷。同時，眼外傷致晶狀體脫位在法醫學鑒定中比較常見，其鑒定關鍵在于明確眼外傷與晶狀體脫位的關系，同時還需要注意排除患者自身眼疾病的影響，例如白內障、高度近視、視網膜變性、玻璃體變性等等。當人體眼部受到外傷后出現晶狀體脫位時，需確定晶狀體脫位的后果和患者原有疾病的因果關系、眼外傷的參與程度，以此做出科學的判斷。

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