不同方法行單支架處理右冠狀動脈后三叉病變的臨床分析

蘇永才，張小樂，黃志鋒，馮新武

(肇慶市第一人民醫院 心內科，廣東 肇慶 526021)

右冠狀動脈遠端的左心室后支與后降支分叉臨床稱為后三叉，臨床上動脈粥樣硬化均累及這兩分支的病變為后三叉真性分叉病變。目前臨床多予以單支架介入方法治療后三叉分叉病變。但臨床無明確的支架介入治療步驟指引，本研究主要探討不同步驟方法單支架治療右冠狀動脈后三叉真性分叉病變的臨床有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2015年1月至2019年1月在我院行冠狀動脈造影顯示為右冠狀動脈后三叉真性分叉病變，并且為冠狀動脈單支病變的冠心病患者，全部病例均為知情同意納入課題研究對象的患者。根據介入手術步驟分為球囊對吻擴張組122例(A組)和無球囊對吻擴張組46例(B組);A組又分為支架前球囊對吻擴張組59例(A1組)，支架后球囊對吻擴張組63例(A2組)。A1組患者植入支架前，先予以球囊對后三叉的后降支及左心室后支行對吻球囊擴張，再予以右冠狀動脈遠段-左心室后支植入單支架。A2組患者先予以右冠狀動脈遠段-左心室后支植入單支架，再交換導絲予以球囊對后三叉的后降支及左心室后支行對吻球囊擴張。B組為右冠狀動脈遠段-左心室后支植入單支架，介入過程對后降支予以導絲保護，但后三叉無球囊對吻擴張處理。介入手術成功標準：靶病變殘余狹窄<20%，靶血管前向血流TIMI 3級。排除標準：①有嚴重肝、腎功能異常者及其他器官功能不全者。②肌炎/肌病進展期、腫瘤，合并周圍血管性疾病或栓塞性疾病。③近1月內有外傷史者。④無法接受隨訪者。

1.2治療 ①基礎藥物治療：符合中華醫學會心血管病學分會的冠心病患者治療指南的治療方案，給予抗凝、抗血小板、抗心肌缺血、改善心肌重構等治療。如合并高血壓、糖尿病的患者，根據具體情況給予控制血壓、血糖等相應治療。②血運重建治療：符合中華醫學會心血管病學分會《經皮冠狀動脈介入治療指南》的要求，冠狀動脈造影、冠狀動脈血管內超聲等相關檢查顯示冠狀動脈病變情況以及患者及其家屬的知情同意權等決定是否行冠狀動脈介入治療治療。

1.3觀察指標及隨訪 觀察患者冠狀動脈介入術中慢血流/無復流等并發癥發生率、術后1年的臨床主要不良心臟事件發生率及術后1年支架內再狹窄發生率。登記納入病例，指導規范冠心病介入術后二級預防治療用藥，定期電話門診隨訪1年，術后1年復查冠狀動脈造影術。

2 結 果

2.1兩組一般情況比較 兩組性別、年齡等一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組術中及隨訪情況 兩組術中X線暴露時間及造影劑用量差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術中慢血流并發癥、術后1年內心絞痛發生率及術后1年復查冠狀動脈造影顯示后三叉前向血流情況不達TIMI3級差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩亞組一般情況比較 兩亞組性別、年齡等一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組術中及術后情況比較

表3 兩亞組一般情況比較

2.4兩亞組術中情況 A2組術中慢血流并發癥發生率低于A1組(P<0.05)，術中X線暴露時間及造影劑用量差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.5隨訪 術后1年進行隨訪，兩亞組心絞痛發生率及后三叉前向血流情況不達TIMI3級差異有統計學意義(P<0.05)。兩亞組其余指標差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表4 兩亞組術中情況比較

表5 兩亞組術后1年隨訪情況比較[例(%)]

3 討 論

冠狀動脈分叉病變一直是介入治療中的熱點和難點。冠狀動脈真性分叉病變行介入治療單支架策略是指在主支血管植入支架，而雙支架治療則是在主支和重要分支分別植入支架。目前大量研究顯示單支架治療冠狀動脈分叉病變更具優勢[1-4]。冠狀動脈分叉病變介入治療時由于分支開口處斑塊移動引起的"鏟雪效應"、分流嵴移位、分叉開口夾層形成、血栓形成、痙攣等原因有可能導致分支開口狹窄明顯加重甚至閉塞[5-6]。

目前冠狀動脈分叉病變行單支架治療后，對于主支植入支架后分支血管是否進行對吻后擴張存在爭議，有些文獻報道顯示，對吻后擴張可增加主支支架的不對稱性，進而使得支架表面涂層藥物釋放不均勻，導致血管內膜增的發生率增加，抵消了對吻后擴張帶來的益處。同時單支架治療冠狀動脈分叉病變術后支架再狹窄和分支血管是否急性閉塞或再狹窄率增加均有爭議。但對于分叉病變在條件適合情況下進行單支架治療已經成為一種共識[7-9]。分析顯示，單支架策略的安全性優于雙支架策略，其有效性不劣于雙支架策略[10]。

本研究納入患者為在我院行冠狀動脈造影顯示為右冠狀動脈后三叉真性分叉病變的冠狀動脈單支病變的冠心病患者，研究顯示其中兩個有球囊對吻擴張組的患者年齡及常見冠心病高危因素等一般情況差異均無統計學意義。研究發現A2組較A1組冠狀動脈介入治療術中慢血流發生率低。同時介入治療過程中A1組中3例出現夾層，1例出現血腫等并發癥；A2組中1例出現夾層并發癥。同時本研究顯示兩組介入X線暴露時間比較差異無統計學意義。且兩組患者介入術中使用造影用量的比較差異亦無統計學意義。

臨床主要不良心臟事件主要包括復發心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡。本研究發現，A2組較A1組心絞痛復發率更低。兩組患者的嚴重心律失常、心力衰竭等臨床主要不良心臟事件發生率差異無統計學意義。兩組均無急性心肌梗死及冠心病死亡患者。同時納入患者在術后1年復查冠狀動脈造影顯示兩組患者支架內再狹窄發生率差異無統計學意義；而對于后降支前向血流不達TIMI3級的患者，A2組較A1組發生率更低。

本研究中處理右冠狀動脈后三叉病變術中對比有球囊對吻擴張后三叉及無球囊對吻擴張單支架治療顯示兩組患者冠狀動脈介入手術X線暴露時間及造影劑用量差異均無統計學意義。同時兩組患者年齡及一般冠心病高危因素差異均無統計學意義。而兩組患者術中及術后1年相關對比觀察指標分析術中慢血流并發癥、術后年內心絞痛發生率及術后1年復查冠狀動脈造影顯示后三叉前向血流情況不達TIMI3級差異有統計學意義。故本研究發現單支架治療右冠狀動脈后三叉真性分叉病變時采取球囊對吻擴張較無球囊對吻擴張治療時術中慢血流發生率更低，同時術后1年臨床主要不良心臟事件發生率更低。但國內有學者[11]研究發現冠狀動脈真性分叉病例分別采用單支架+必要時球囊對吻術、雙支架術，隨訪6～12個月發現臨床主要不良心臟事件發生率差異無統計學意義。雖然與本研究沒有完全一致的結果，考慮該學者冠狀動脈病變具體位置不同及和本研究中納入病例數均有限，故有待大型臨床實驗進一步探討。

總之，本研究顯示單支架治療右冠狀動脈后三叉真性分叉病變時，采取球囊對吻擴張治療較無球囊對吻擴張治療術中慢血流并發癥及術后1年臨床主要不良心臟事件發生率更低；同時采取支架后球囊對吻擴張治療較支架前球囊對吻擴張治療的介入方法慢血流并發癥及術后1年的臨床主要不良心臟事件發生率更低。故在臨床允許的情況下采取支架后球囊對吻擴張單支架治療右冠狀動脈后三叉真性分叉病變患者獲更大。