SMILE術后早期前房形態變化的相關研究

0 引言

飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction SMILE)自2011年在我國開展以來，以其切口小、術后視力恢復的預測性好及角膜生物力學的穩定性，成為目前角膜屈光手術的主流。但關于SMILE術后前房深度(anterior chamber depth，ACD)變化的相關研究少有報道。既往有一些關于LASIK手術后ACD的變化，由于研究設備和研究對象的不同，沒有統一的定論。有的研究認為術后ACD變淺[1-2]，有的則認為沒有變化[3]。ACD、前房角(anterior chamber angle, ACA)、前房容積(anterior chamber volume, ACV)均是眼前節的重要參數，對于屈光手術后患者來說，其準確測量有著重要的意義。首先，準確測量ACD和前房角是診斷和隨訪閉角型青光眼的關鍵。有些研究認為,ACD和ACV的大小是引起閉角型青光眼的主要因素[4]。理論上說，近視患者行角膜屈光手術是不會增加其患閉角型青光眼的幾率，但是臨床上仍應該排除這種幾率，以更好地說明角膜屈光手術的安全性和有效性。其次，有部分角膜屈光手術后患者出現屈光回退，愿意選擇可植入式眼內鏡(implantable collamet lens, ICL)植入術來進行二次增效。那么屈光手術后ACD的準確評估，可以更好地預測患者前房是否有足夠的空間可以植入ICL晶狀體。另外，隨著ICL手術的不斷發展，目前仍然還有更多新型晶狀體的研發，比如能夠矯正老視的V6型人工晶狀體，現在還在臨床試驗中[5]。隨著人們生活質量的提高，對看近需求的增多，會有越來越多屈光手術后患者在出現老視時可考慮接受這種晶狀體，以實現完全摘鏡的愿望。那么角膜屈光手術后ACD的準確評估及測量就顯得尤為重要。本次研究主要運用Pentacam來觀察和記錄SMILE手術后ACD及其相關參數的變化。

1 對象和方法

1.1對象收集2018-12/2019-01在武漢艾格眼科醫院接受SMILE手術治療的患者39例74眼，其中男13例26眼，女26例48眼。按照術前等效球鏡度數(球鏡+1/2柱鏡)分為中低度近視組(≤-6.00D)和高度近視組(>-6.00D)。中低度近視組患者23例44眼，平均年齡24.1±5.6歲，平均屈光度為-4.4±1.2DS/0.7±0.5DC。高度近視組16例30眼，平均年齡23.8±4.9歲，平均屈光度為-6.5±0.6DS/0.9±0.5DC。納入標準：(1)年齡18～40歲,男女不限，心理健康;(2)所有患者均完善術前相關檢查，排除相關禁忌證,最佳矯正視力≥0.8；(3)連續2a每年屈光度數的改變≤0.50D;(4)停戴軟性角膜接觸鏡大于1wk或硬性角膜接觸鏡大于3wk;(5)無其他眼部器質性疾病史、外傷史及手術史等;(6)無影響手術恢復的全身器質性病變。排除標準：(1)有眼部活動性疾病;(2)眼壓>21mmHg,有青光眼病史，或疑似青光眼患者;(3)已明確有圓錐角膜或可疑圓錐角膜的患者; (4)確診有自身免疫性或結締組織疾病; (5)有眼部外傷史或手術史;(6)有精神、心理疾病患者。兩組患者性別、年齡差異均無統計學意義(P>0.05),屈光度有統計學意義(P<0.01),具有可比性。所有患者知情同意，本研究經過醫院倫理學會批準。

1.2方法所有手術均為同一位醫生完成。手術設定的能量為140nJ,頻率為500KHz，負壓吸引時間均為23s，所有患者手術順利，無1例發生負壓脫失。手術帽的設定為120mm,直徑7.5mm,手術光區的設定為6.5mm，邊切角為90°，微小切口的設計均在12∶00位，大小為2mm，基底的厚度為15μm。激光掃描均先掃描透鏡下層，再掃描角膜帽。然后依次分離透鏡上、下表面，用顯微鑷將分離好的透鏡從小切口中取出，并仔細檢查透鏡是否完整。用平衡鹽溶液適度沖洗結膜囊，最后用海綿棒將多余水分吸盡后完成手術。

術后當天患者常規左氧氟沙星滴眼液、0.1%氟米龍滴眼液點眼6次。術后第1d復查，0.1%氟米龍滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、0.1%玻璃酸鈉滴眼液常規點眼，4次/d，左氧氟沙星滴眼液1wk后停用，0.1%氟米龍滴眼液每周減量1次，常規點眼1mo。0.1%玻璃酸鈉滴眼液最少使用1mo。

所有患者手術前后常規檢查，包括視力、眼壓(眼壓計NIDEK nt-510)、綜合驗光(綜合驗光儀NIDEK AOS-1500)、A超測量角膜厚度、角膜地形圖、散瞳后前置鏡查眼底。

采用Pentacam眼前節分析系統檢查，檢查均在暗室里進行，選擇QS為OK的圖像，每只眼測量2次，取平均值。記錄其中央ACD、平均ACA、ACV。角膜后表面高度參考角膜中央4mm區域最佳擬合球面(best fit sphere，BFS)，以角膜頂點為中心記錄角膜中央后表面高度(posterior central elevation, PCE)，并計算術后與術前的差值(均以術前BFS為同一參照體測量)，正值提示角膜后表面前凸,負值提示角膜后表面變平、后移。

采用負鏡法測量調節幅度(AMP)，分別測量左右眼。遮蓋非測試眼，將測試眼矯正到最好視力，注視視標(近距最佳視力的上一行視標)，并保持視標清晰。逐步在測試眼前增加負鏡片，以-0.25D為單位，直至被檢者出現視標持續模糊的瞬間。所添加的負鏡片度數總和的絕對值加上視標離眼鏡距離的倒數(即2.5D)，即為該患者的調節幅度。遮蓋已測試眼，同樣的方法測量另一眼。所有患者的測量均由同一位驗光師完成，每次測量2次，取其平均值進行數據分析。

2 結果

2.1兩組患者手術前后前房相關參數和AMP及PCE的變化中低度近視組手術前后ACD、 ACV、 AMP、PCE比較差異均有統計學意義(P<0.01),ACA比較差異無統計學意義(F=0.575,P=0.633)。術后1d，1wk，1mo ACD較術前均減小，差異均有統計學意義(P<0.01),術后1d與1wk、1wk與1mo比較均差異無統計學意義(P>0.05)；ACV術后各個時間點較術前均減小，差異有統計學意義(P<0.01),術后1d與1wk、1wk與1mo，差異均無統計學意義(P>0.05)；PCE術后各個時間點較術前均減小，差異有統計學意義(P<0.01)；AMP術后1d，1wk較術前減小，差異有統計學意義(P<0.01)，術后1mo時已接近術前，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

時間ACD(mm)ACV(mm3)ACA(°)AMP(D)PCE(μm)術前3.18±0.21201.1±29.341.4±4.58.4±2.62.1±2.1術后1d3.10±0.21187.9±27.141.6±4.66.5±1.61±2.2術后1wk3.11±0.21187±26.441.2±3.87±1.71.2±2.3術后1mo3.12±0.2187.7±24.941.2±4.18.3±1.91.1±1.9 F9.95337.8760.57525.83811.070P<0.01<0.010.633<0.01<0.01

時間ACD(mm)ACV(mm3)ACA(°)AMP(D)PCE(μm)術前3.25±0.2204.1±3142.4±3.18.9±22.4±2.7術后1d3.18±0.19194.5±2742.3±3.66.8±1.91.4±2.7術后1wk3.16±0.19194.5±28.642.1±4.67.9±1.41.1±2.8術后1mo3.23±0.24196.5±31.740.7±4.58.9±1.51.4±2.9 F8.6988.5973.60811.0386.677P0.001<0.010.025<0.01<0.01

高度近視組手術前后ACD、 ACV、AMP、PCE比較差異均有統計學意義(P<0.01)，ACA比較差異有統計學意義(P<0.05)。ACD：術后1d，1wk較術前均減小，差異有統計學意義(P<0.01)，術后1mo與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1d與1wk比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1wk與1mo差異有統計學意義(P<0.01);ACV：術后各個時間點較術前均減小，差異均有統計學意義(P<0.01)，術后1d與1wk、1wk與1mo比較，差異均無統計學意義(P>0.05);ACA：術后1d，1wk與術前相比差異均無統計學意義(P>0.05)，術后1mo與術前相比差異有統計學意義(P<0.05);PCE：術后各個時間點較術前均減小，差異有統計學意義(均P<0.01);AMP術后1d、1wk較術前減小，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后1mo與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組患者術后各時間點與術前ACD差值比較兩組患者術后各時間點與術前ACD差值比較時間差異有統計學意義，而組間及組間×時間差異無統計學意義(F組間=0.179,P組間=0.673；F時間=6.341,P時間=0.003；F組間×時間=2.568,P組間×時間=0.087)，見表3。

2.3兩組患者術后ACD與各參數的相關性兩組患者術后ACD與ACA、ACV均呈正相關性(圖1～4)。其中中低度近視組術后ACD與AMP呈正相關性(r=0.301,P<0.01)，與PCE呈較弱的正相關性(r=0.161,P<0.05)；高度近視組術后ACD與AMP、PCE則無相關性(r=0.069、0.103,均P>0.05)。

圖1 中低度近視組術后ACD和ACA相關性。

圖2 中低度近視組術后ACD和ACV的相關性。

分組眼數術后1d術后1wk術后1mo中低度近視組44-0.08±0.09-0.07±0.12-0.06±0.11高度近視組30-0.08±0.08a-0.09±0.08-0.02±0.15a

注:aP<0.05vs同組術后1wk。

圖3 高度近視組術后ACD和ACA相關性。

圖4 高度近視組術后ACD和ACV的相關性。

3 討論

本研究主要采用Pentacam眼前節分析系統觀察SMILE術后ACD的變化。Pentacam眼前節成像系統又稱旋轉scheimpflug圖像系統，采用光源為波長475nm的二極管激光，旋轉的測量探頭進行眼前段掃描。Scheimpflug照像的優點為聚焦景深大，圖像清晰。該儀器1s可掃描25條線，測量并分析25000個點，可以完整地三維重建眼前節結構，對角膜、前房、虹膜、晶狀體進行定量檢測。其操作簡單、分辨率高、非接觸性、無創性，在臨床的應用非常廣泛。近些年來，很多研究者通過Pentacam進行有關ACA及ACD的研究，研究表明在測量ACD和ACA等方面與超聲生物顯微鏡相比無明顯統計學差異[6]；與前節OCT也具有較好的一致性和重復性[7]。

本次研究通過參考BFS，記錄PCE,發現術后PCE變小，提示術后角膜后表面后移。通過以前大量學者的研究，我們認為角膜屈光術后角膜后表面是穩定的[10-11]，對于測量的準確性仍有一定的爭議。也有人認為LASIK術后角膜后表面前移[12]。張耀花等[2]在SMILE術后前房形態變化的研究中也發現術后1mo時PCE變小，與本次研究結果相同。其認為PCE變小是術后ACD變淺的原因之一,但其后移量不足以完全解釋前房變淺。在本次研究中我們也發現中低度近視組，ACD與PCE呈較弱的正相關性。通過對相關文獻的學習我們發現，大部分研究都認為屈光手術后ACD的變化主要與角膜后表面高度和晶狀體前表面形態的變化有關[8]。本次研究中我們對比了兩組患者術后各個時間點與術前的變化(ΔACD)均無統計學差異，其中術后1mo時中低度近視組較術前減小0.06±0.11mm，高度近視組減小0.02±0.15mm，但此時兩組患者PCE較術前均減小1.0±0.2mm。所以我們認為術后早期ACD減小不僅是因為角膜后表面后移，也不能排除晶狀體前表面前移的可能。

目前，國內外關于SMILE手術后ACD改變的相關研究較少，本研究對不同屈光度患者分組，首次通過對不同屈光度患者SMILE術后調節幅度的變化來分析術后ACD的變化與術后調節力變化的相關性。調節幅度即人眼能夠產生的最大調節力，當人們所需要的調節力大于調節幅度的一半以上，就會出現視疲勞癥狀。本次研究結果顯示，不論是中低度近視還是高度近視組，屈光術后早期調節幅度均較術前降低，至術后1mo時已接近術前，這和大部分研究結果相似[13-14]。SMILE術后早期大部分患者多處于正視的輕度遠視狀態，由于屈光狀態改變，調節幅度降低，視近物時需要使用的調節力增加，相應的睫狀肌收縮明顯。睫狀肌收縮，懸韌帶松弛，晶狀體厚度增加、直徑變小，前級部明顯前突，導致ACD變淺[15]。Dubbelman等[16]也發現在調節力增強時，晶狀體變得更加彎曲，周邊變得更加平坦，同時向角膜中心移位。Wang等[17]應用IOL Master、A型超聲和Pentacam等儀器測量LASIK手術前后ACD和晶狀體厚度，發現術后ACD變淺、晶狀體厚度增加。綜合以上，我們認為SMILE術后調節力的變化是引起晶狀體前表面形態變化的主要原因。本次研究也發現了中低度近視組ACD與AMP呈正相關，高度近視組ACD與AMP沒有相關性。為什么不同屈光度的患者ACD與AMP的相關性也會不同？大部分研究都認為高度近視患者眼軸長、鞏膜膠原纖維減少，我們分析其相關性是否和不同屈光度患者，角膜生物力學、鞏膜的硬度以及角膜的粘彈性有一定的關聯？當然，對于這一結論的推理還需要我們在以后的學習中更加深入的研究和探討。

我們的研究表明不論是高度近視還是中低度近視組，術后早期ACV均減小。術后1mo時，高度近視組ACA較術前減小，中低度近視組術后則無明顯變化。兩組患者術后ACD均和ACA、ACV有較強的正相關性，這與大部分的研究結果均一致[2,18]。

正如前文所說，ACD和ACA是診斷和隨訪閉角型青光眼的關鍵。那么SMILE手術后ACD、ACV及ACA減小，是否會影響眼壓的變化？眾所周知，角膜屈光手術后測量的眼壓是降低的。普遍認為是因為術后角膜厚度降低，角膜曲率的變化引起測量值的降低，而并非其真實眼壓。對于真實眼壓的變化一直存在一定的爭議,一些研究基于動物實驗和臨床觀察，認為屈光手術后沒有低眼壓的癥狀[19]；有些研究認為LASIK手術中負壓吸引使小梁網擴張[20]，術后眼壓降低可能真實存在。對于SMILE術后眼壓的測量也受角膜阻力因子(CRF)、角膜滯后量(CH)等多種因素的影響，只有等角膜生物力學穩定、激素類眼藥水停藥后，眼壓的測量才能更加穩定[21]，分析前房參數ACD、ACV和ACA的變化對眼壓的影響才更有意義。如果想進一步了解術后真實的眼壓的變化與ACD、ACV、ACA之間的相關性，就要更進一步觀察至術后3mo及更長時間。當然，本次研究也有一定的局限性：(1)本次研究時間較短，樣本也不夠多，有些類似的研究已觀察術后3～6mo。(2)關于ACD的測量我們采用的均是中央ACD，由于測量設備的限制不能測量其他方位的ACD。比如：上方、下方、鼻側及顳側。

綜合以上，我們發現SMILE術后早期，屈光度不同，前房形態變化也不同。中低度近視組ACD、ACV均較術前減小,ACA無明顯變化。高度近視組ACD術后1d, 1wk較術前減小，至術后1mo與術前相比無明顯變化，ACV較術前減小，ACA術后1mo時減小，其他時間與術前相比無明顯變化。我們認為SMILE術后早期ACD的變化與角膜后表面的高度和術后調節力的改變有關。