晚期膀胱癌免疫檢查點抑制劑治療的研究進展

鄭立傳　康鄭軍　張英豪　徐文博

【摘要】 膀胱癌是泌尿男性生殖系統中常見的惡性腫瘤，在中國膀胱癌發病率和死亡率呈逐步上升趨勢。近年來，晚期膀胱癌免疫治療取得了重大進展，程序性死亡分子1（PD-1）、程序性死亡分子配體1（PD-L1）和細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4（CTLA-4）的免疫檢查點已被證實不僅具有良好的抑制作用，而且能顯著改善晚期膀胱癌患者的預后。PD-1、PD-L1和CTLA-4抑制劑主要通過阻斷負向調控信號，進而恢復T細胞活性，從而增強T細胞的抗腫瘤免疫作用。免疫檢查點抑制劑的免疫治療為泌尿腫瘤的治療開創了新篇章，特別是在晚期膀胱癌領域，取得了快速發展。免疫檢查點抑制劑已經在晚期泌尿腫瘤中取得成功，并且在晚期膀胱癌的治療中獲批應用于臨床治療。本文就免疫檢查點抑制劑的免疫治療進展，在晚期膀胱癌中的應用及研究進行綜述。

【關鍵詞】 膀胱癌 免疫檢查點 PD-L1 CTLA-4

Advances in the Treatment with Immune Checkpoint Inhibitors of Advanced Bladder Cancer/ZHENG Lizhuan， KANG Zhengjun， ZHANG Yinghao， XU Wenbo. //Medical Innovation of China， 2020， 17（10）： -164

[Abstract] Bladder cancer is one of the common genitourinary malignancies and the incidence and mortality of bladder cancer are gradually increasing in Chian. In recent years， significant progress have been made in immunotherapy for advanced bladder cancer， especially for programmed death 1 （PD-1）， programmed death ligand 1 （PD-L1） and cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4 （CTLA-4） immunological checkpoints， which have been shown to be not only well tolerated， but also significantly improve the prognosis of patients with advanced bladder cancer. The inhibitor of PD1， PD-L1 and CTLA-4 can block negative regulatory signals to restore antitumor T cell activity and enhance the anti-tumor immunity of T cells. Immune checkpoint inhibitor immunotherapy has opened a new chapter in the treatment of urinary tumors，especially in the field of advanced bladder cancer， and rapid development has been achieved. Immune checkpoint inhibitors have been successful in advanced urinary tumors， and are approved for clinical treatment in advanced bladder cancer. This paper reviews the progress of immunotherapy with immunocheckpoint inhibitors and their application and research in advanced bladder cancer.

[Key words] Bladder cancer Immune checkpoint PD-L1 CTLA-4

First-authors address： The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.10.040

膀胱癌已成為泌尿生殖系統中常見的惡性腫瘤，為歐美國家的第九位惡性腫瘤[1]，尿路上皮癌是膀胱癌最常見的病理類型，非肌層浸潤性膀胱癌占比最高約75%，肌層浸潤性膀胱癌占比25%，臨床治療效果較差[2]。非肌層浸潤性膀胱癌與肌層浸潤性膀胱癌有著明顯不同的浸潤程度，為了提高患者的生存率兩者有不同的治療方式[3]。有研究表明，由于非肌層浸潤性膀胱癌的高復發率和低死亡率，晚期膀胱癌患者中約50%有致死性風險[4]。Morales等[5]于1976年首次報道了膀胱內灌注卡介苗治療非肌層浸潤性膀胱癌的療效，其完全緩解率可達70%～80%，是膀胱癌免疫治療的最早應用。

自1976年將卡介苗通過膀胱灌注治療非肌層浸潤性膀胱癌成功以后，晚期膀胱癌的治療并無明顯進展[6]，尤其是局部進展和轉移性膀胱癌的治療效果仍不理想。近三十年來，晚期膀胱癌的藥物治療效果并無顯著提高，特別是針對一線化療治療后進展的患者尚缺乏有效的藥物治療。化療一直是晚期膀胱癌患者首選的治療方式，然而對于晚期膀胱癌的治療并沒有取得重要突破。由于免疫治療的快速發展，晚期腫瘤免疫檢查點抑制劑的免疫治療受到了極大的關注，程序性死亡分子1（PD-1）、程序性死亡分子配體1（PD-L1）和細胞毒性T淋巴細胞相關抗原（CTLA-4）為代表的免疫檢查點治療為晚期膀胱癌的治療帶來了新的進展，開啟了晚期膀胱癌治療的新篇章。

1 免疫檢查點

免疫檢查點主要指的是在免疫系統中的一些抑制性通路，有研究發現免疫檢查點存在于T細胞的激活階段和T細胞的效應階段[7]。在T細胞激活階段，APC向T細胞遞呈抗原是一個雙信號通路傳導過程，TCR與APC表面遞呈的抗原肽MHC復物識別和T細胞上CD28與APC表面協同刺激分子B7識別[8]。如果沒有B7與CD28識別的情況下，T細胞免疫功能將不被激活[9]，當T細胞被激活時，T細胞表達CTLA-4與APC表面B7分子結合，競爭性地抑制CD28與B7的結合，可以阻斷B7與CD28的結合，T細胞功能將會受到抑制[10]。

免疫檢查點抑制劑已經革新了許多不同類型癌癥的治療方法，通過阻斷免疫檢查點的信號路徑控制機體免疫應答。CTLA-4和PD-1是在細胞毒性T細胞表面表達的受體，CTLA-4與其配體B7相互作用，PD-1與其配體PD-L1相互作用[11]。這些信號路徑通過協助腫瘤細胞逃避細胞毒性T細胞介導的死亡，通過阻止受體和配體相互結合，從而破壞免疫抑制而發揮作用。PD-1/PD-L1和CTLA-4兩個免疫檢查的研究為免疫治療提供了基礎，臨床上有多種抑制這兩種通路的抑制劑也叫免疫檢查點抑制劑，研究較多的免疫檢查點抑制劑包括：PD-1抗體（Pembrolizumab、Nivolumab），PD-L1抗體（Atezolizumab、Avelumab、Durvalumab），CTLA-4抗體（Ipilimumab），它們已經成為晚期膀胱癌免疫治療中的重要藥物，具有廣闊的應用前景。

1.1 PD-1/PD-L1 PD-1主要表達于活化的T細胞表面，與位于腫瘤細胞上PD-L1配體相互作用后參與抑制免疫應答，PD-L1是PD-1分子的主要配體，位于T細胞表面的PD-1分子與位于腫瘤細胞上PD-L1分子能夠相互結合，T細胞會被腫瘤細胞誘導凋亡，因此腫瘤細胞可以逃避免疫反應。激活的T細胞要發揮殺傷所用對腫瘤細胞進行免疫效應時，腫瘤細胞能夠產生一種叫PD-L1的膜表面分子，T細胞表面PD-1分子與配體PD-L1的相互作用能夠啟動負性調節抑制信號，T細胞的功能受到抑制無法達到殺滅腫瘤細胞的作用[12]。

1.2 CTLA-4 CTLA-4作為負性調節劑在CD28依賴性T細胞介導的免疫反應中發揮重要作用，這也是免疫檢查點另一重要信號通路，APC遞呈抗原以后，抗原提呈細胞與抗原結合后被活化，T細胞上的CD28分子和抗原提呈細胞上的B7分子間相互作用。由于CTLA-4與CD28分子結構相似，而且更易與CD28結構相同的配體相互作用，因此CTLA-4與B7復合體結合后會使T細胞的功能受到抑制[13]。TCR和TCR信號所需分子間的形成過程會被CTLA-4抑制，然后通過調節性T細胞（Treg）完成T細胞應答的負性調控。因此，可以通過阻斷CTLA-4信號通路傳導，T細胞活化時間能夠延長，T細胞對腫瘤細胞的免疫反應時間延長，腫瘤細胞免疫逃逸的發生可以減低[14]。

2 PD-L1抑制劑

2.1 Atezolizumab（阿特珠單抗） 阿特珠單抗是首個針對PD-L1的單克隆抗體，作為一種抗人PD-L1的抗體，其主要抑制PD-L1分子，阿特珠單抗與PD-L1結合可以抑制B7共刺激分子。I期臨床研究，Powles等[15]報道了一項使用PD-L1單抗治療轉移性膀胱癌的I期臨床研究，結果顯示患者的預后與治療前標本中PD-L1分子的表達有明顯相關性，而且陽性率越高提示患者取得的療效更好。Ⅱ期臨床研究（IMvigor210），是一項將PD-L1單抗阿特珠單抗用于鉑類化療失敗后的局部進展或轉移性膀胱癌的單臂Ⅱ期臨床研究，招募了310例鉑類化療耐藥或不適宜接受鉑類化療的轉移性膀胱癌患者，主要研究終點為ORR，次要研究終點為PFS、OS及安全性[16]。

2.2 Avelumab（阿維魯單抗） 阿維魯單抗為抗PD-L1的IgG1單抗，2016年ASCO年會報道了阿維魯單抗治療轉移性膀胱癌的Ⅰb期臨床研究，用于晚期膀胱尿路上皮癌鉑類治療失敗后的多中心臨床研究，研究納入了44例既往接受過鉑類化療的轉移性膀胱癌患者，結果提示PD-L1陽性表達的患者可取得更好的療效，而且患者的有效率可以達到40%[17]。FDA已于2017年批準阿維魯單抗用于晚期膀胱癌的二線治療，也有Ⅲ期臨床研究為了進一步驗證阿維魯單抗的療效正在進行。

2.3 Durvalumab（度伐魯單抗） 度伐魯單抗是抗PD-L1的單抗，在一項Ⅰ、Ⅱ期多中心研究中，61例患者接受度伐魯單抗的治療，而PD-L1陰性表達組則無客觀緩解病例，提示度伐魯單抗僅對PD-L1陽性表達患者有效[18]。研究納入超過50%的患者接受過二線及以上的治療，表明了度伐魯單抗的安全性，還有一項來自于Ⅰ、Ⅱ期臨床研究[19]，共入組191例既往鉑類化療后進展的局部進展或轉移性膀胱癌患者，2017年5月FDA批準度伐魯單抗用于鉑類治療失敗后膀胱癌的二線治療。

3 PD-1抑制劑

3.1 Pembrolizumab（派姆單抗） 派姆單抗為抗PD-1的IgG單抗，Ⅰb期臨床研究（KEYNOTE-012）在2015年ASCO年會上報道，這項研究揭示了派姆單抗在治療晚期尿路上皮癌中的臨床效果[20]，33例復發或轉移性的膀胱癌患者納入了接受派姆單抗治療，顯示了派姆單抗在晚期膀胱癌中的療效，PD-L1陽性表達可能是療效的預測因子。Ⅱ期臨床研究（KEYNOTE-052），為一項用于晚期膀胱癌的單臂Ⅱ期臨床研究[21]，這項Ⅱ期研究納入了不可手術切除、不適合接受順鉑化療的患者作為研究對象，用于評價派姆單抗在未接受過任何全身治療和不適合鉑類為基礎化療的晚期膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌中的療效。Ⅲ期臨床研究（KEYNOTE-045），是首個將派姆單抗與化療藥物對照用于晚期膀胱癌的隨機對照Ⅲ期臨床研究[22]。

3.2 Nivolumab（納武單抗） 納武單抗單抗為PD-1單抗，已經在晚期腎癌、肺癌、淋巴瘤等治療中獲得成功。（CheckMate032）臨床研究，為納武單抗單抗治療既往鉑類化療后進展的Ⅰ、Ⅱ期臨床研究，主要研究終點為研究者評估的ORR[23]。相關數據顯示，共入組86例接受鉑類治療失敗的轉移性尿路上皮癌患者，78例患者接受了納武單抗的治療，研究也就PD-L1表達與療效的關系進行分析，結果提示沒有明顯的相關性。（CheckMate275）臨床研究，是納武單抗針對膀胱癌開展的一項單臂Ⅱ期臨床研究，這是一項國際多中心臨床研究，共計入組270例接受過鉑類為基礎治療但失敗的轉移性膀胱癌患者，主要觀察指標為ORR[24]。

4 CTLA-4抑制劑

Ipilimumab（伊匹單抗）免疫檢查點抑制劑較早在臨床上使用，Ipilimumab可以增強T細胞的免疫功能，作為靶向CTLA-4分子的抗體，可以競爭性阻斷CTLA-4與B7分子間的相互作用，CTLA-4與APC結合后將抑制T細胞的活性[25]。一項納入12例局限期膀胱癌的I期臨床研究中，分成兩組，一組患者接受伊匹單抗治療的劑量為3 mg/（kg·次），另一組患者接受治療1～2次，劑量為10 mg/（kg·次），手術結果提示患者對伊匹單抗有很好的耐受性，但此研究納入例數較少，伊匹單抗后續的研究有待進一步擴大和深入[26]。

免疫治療聯合化療、放療或靶向治療等方案有望進一步提高腫瘤緩解率，延長患者的生存時間。免疫檢查點抑制劑治療晚期腫瘤，是繼分子靶向治療的有一可行性途徑。聯合治療如何選擇合適的標準也是免疫檢查點抑制劑治療中十分重要的問題，選擇什么樣的聯合治療方式，會提高免疫檢查點抑制劑治療晚期腫瘤的效果改善患者的預后[27]，然而免疫檢查點抑制劑的治療費用高，治療時間長，仍有待大規模臨床試驗和進一步的臨床研究[28]。

預測性生物標志物對增加治療效果顯得至關重要，腫瘤免疫治療敏感性標記物可以是腫瘤浸潤淋巴細胞或T細胞受體克隆;在腫瘤分子亞型、突變負荷、DNA損傷修復突變基因、錯配修復基因的研究正在探索之中。腫瘤組織PD-L1表達陽性較陰性患者對免疫治療更有效。PD-L1表達量、總體突變量可能膀胱癌免疫治療敏感性標記物，膀胱腫瘤總體突變負荷越高，對PD-L1治療越有效。

篩選免疫治療新靶點，免疫系統中其他免疫檢查點與關鍵分子治療藥物有待進一步挖掘，近期研究發現PD-L2同樣有助于腫瘤細胞實現免疫逃避，還需要尋找其他的生物標志物來全面評估、共同預測患者的治療反應及臨床結局。通過提高免疫檢查點阻斷效率，增加療效，減少不良發生率，從而使患者獲得安全、有效的抗腫瘤效果。

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（收稿日期：2019-09-29） （本文編輯：周亞杰）