藥物聯合音樂療法對緩解慢性神經病理性疼痛的有效性

劉 娟，張小梅，張 帆，楊春燕，李 娜，田 瑩

（1）昆明醫科大學第一附屬醫院疼痛科；2）精神科；3）護理部，云南昆明 650032）

神經病理性疼痛（neuropathic pain，NP）被國際疼痛學會（international association for the study ofpain，IASP）定義為由軀體感覺系統損害或疾病而引起的疼痛。神經病理性疼痛在普通人群中的患病率為7%～10%，主要表現為長期頑固的自發性疼痛、痛覺超敏及痛覺過敏[1]。由于其發病機制復雜，目前的研究認為神經病理性疼痛主要有外周機制和中樞機制，中樞敏化和去抑制是造成神經病理性疼痛的機制之一。臨床上缺乏確切有效的治療方法，容易誘發患者不同程度的焦慮、抑郁，往往需要同時采用藥物、神經阻滯、神經調節、生物、康復、心理等多學科綜合治療[2]。音樂可對人體產生的物理作用、心理作用、生理作用。Jin Hyung Lee[3]系統回顧了97項研究，音樂干預對疼痛評分，患者生活質量，止痛藥攝入均產生了臨床有益結果。這表明音樂療法作為一種非藥物性輔助療法，可使人身體放松，心情得到平靜和安慰，從而提高患者自身對疼痛控制的能力[4-5]。音樂治療按方法可分為3種類型，即接受式音樂治療（Receptive music therapy）、再創造式音樂治療（Recreativemusic therapy）和即興演奏式音樂治 療（Improvisationalmusic therapy）。目前國內外關于音樂與疼痛相關性的研究更多的是在腫瘤領域，音樂對慢性神經病理性疼痛方面的臨床研究報道較少。通過參考了神經病理性疼痛的去抑制理論，筆者認為，激活大腦的神經活動可更好的改善神經病理性疼痛，音樂可從大腦皮層水平抑制中樞神經系統疼痛的敏化。因此本研究希望能夠運用即興演奏式音樂治療改善慢性神經病理性疼痛患者的疼痛和生活質量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月至2019年10月期間昆明醫科大學第一附屬醫院疼痛科確診為慢性神經病理性疼痛住院患者共181例。所有納入病例均符合國際疼痛學會神經病理性疼痛診斷標準[6]：（1）疼痛位于明確的神經解剖范圍；（2）病史提示周圍或中樞感覺系統存在相關損害或疾病；（3）至少l項輔助檢查證實疼痛符合神經解剖范圍；（4）至少1項輔助檢查證實存在相關的損害或疾病。肯定的神經病理性疼痛：符合上述（1）、（2）、（3）、（4）項標準；很可能的神經病理性疼痛：符合上述第（1）、（2）、（3）或（4）項標準；可能的神經病理性疼痛：符合上述第（1）和（2）項標準，但缺乏輔助檢查的證據。排除如下情況之一患者：（1）中途拒絕音樂療法的患者；（2）中途因其基礎病及其他疾病發作從而治療方向改變而終止神經病理性疼痛的治療的患者。兩組患者在年齡、性別、疾病、各量表評分及接受治療情況等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對符合上述標準的181例患者按就診順序抽簽隨機分為對照組90例，男61例，女29例；試驗組91例，男60例，女31例。研究均取得受試對象的知情同意。

對照組給予常規鎮痛藥物治療：鹽酸曲馬多緩釋片（劑量100 mg，q12 h），加巴噴丁（劑量0.1～0.3 g，tid）。試驗組在此基礎上聯合音樂治療：疼痛科聯合精神科及云南藝術高校，成立“音樂治療小組”，醫護人員及在校大學生作為志愿者參與到項目中，每天中午13:00“音樂治療小組”選擇舒緩抒情的聲樂帶領進行演唱30 min，治療周期為7 d。試驗組患者均接受由同一“音樂治療小組”實施的相同曲目治療，避免因曲目及治療方式不同引起的偏差。評估兩組患者治療前，治療后第1天、第7天、第14天疼痛強度評分、抑郁評分、生活質量評分的指標變化。

1.3 觀察指標

1.3.1 數字分級評分法（numerical rating scales，NRS）數字分級評分法[7]是臨床應用廣泛的單維度疼痛評估工具。將疼痛程度用0到10共11個數字表示，“0”表示無痛，“10”表示患者能夠想象的最痛。患者根據自身疼痛從中選擇一個數字代表其疼痛程度。

1.3.2 PHQ-9抑郁篩查量表（patienthealth questionnaire-9，PHQ-9）PHQ-9抑郁篩查量表[8]是國際通用的抑郁監測量表之一，本量表一共包括9個項目，患者根據每個項目對應的癥狀在自己生活中出現的頻率進行打分，每個項目0～3分，計算總分。0～4分：沒有抑郁癥；5～9分：可能有輕微抑郁癥；10～14分：可能有中度抑郁癥；15～19分：可能有中重度抑郁癥；20～27分：可能有重度抑郁癥。

1.3.3 簡明疼痛量表（brief pain inventory，BPI）簡明疼痛量表[9]是多維度疼痛評估工具，可根據預先設置的問題評價疼痛對患者生活質量的影響，包括日常活動，情緒，行走能力，人際關系，睡眠，生活興趣。每個項目有0～10分，“0”無影響，“10”完全影響，讓患者選擇一個數字表示疼痛對個人生活質量的影響。

1.4 統計學處理

應用SPSS統計軟件進行數據分析及處理，計量資料以均數±標準差表示，采用重復測量的方差分析進行組內前后比較，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組和對照組的患者NRS評分和PHQ-9評分在治療前差異無統計學意義（P＞0.05），經過治療后，試驗組和對照組的患者NRS評分和PHQ-9評分第1天、第7天、第14天均較治療前下降（P＜0.05），且試驗組下降更為顯著，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1、表2。

經藥物和音樂治療后，對照組和試驗組在常規活動、情緒、人際關系、睡眠、生活興趣方面自第一天起均有改善，但音樂治療組在第14天時常規活動、情緒和睡眠的改善上較對照組更加明顯，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；對于人際關系和生活興趣方面兩組均有改善但兩組間的差異無統計學意義（P＞0.05）；而行走能力方面兩組改善差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 音樂治療改善患者疼痛評分的分析（）Tab.1 An analysis of music therapy to improve patients’pain scores（）

表1 音樂治療改善患者疼痛評分的分析（）Tab.1 An analysis of music therapy to improve patients’pain scores（）

與治療前比較，*P ＜0.05。

表2 音樂治療改善患者抑郁評分的分析（）Tab.2 An analysis of music therapy to improve patients’depression scores（）

表2 音樂治療改善患者抑郁評分的分析（）Tab.2 An analysis of music therapy to improve patients’depression scores（）

與治療前比較，*P ＜0.05。

表3 音樂治療改善患者生活質量的分析（）（1）Tab.3 An analysis of music therapy to improve patients’quality of life（）（1）

與治療前比較，*P ＜0.05；與對照組比較，#P ＜0.05。

表3 音樂治療改善患者生活質量的分析（）（2）Tab.3 An analysis of music therapy to improve patients’quality of life（）（2）

表3 音樂治療改善患者生活質量的分析（）（2）Tab.3 An analysis of music therapy to improve patients’quality of life（）（2）

與治療前比較，*P ＜0.05；與對照組比較，#P ＜0.05。

3 討論

慢性疼痛是傷害性刺激引起的損害已痊愈而疼痛依然存在，它既是一種生理反應，又是一種主觀的自覺癥狀[10]。慢性神經病理性疼痛與大腦的高級功能對脊髓的下行調制有多種聯系，其中既有下行抑制系統也有下行易化系統參與其中，具有持續性、頑固性和反復發作的特點，患者容易出現焦慮、恐懼、抑郁等不良情感反應而使個人應對能力降低，加重疼痛感，形成惡性循環。而臨床治療的目的主要是以緩解甚至消除疼痛，改善患者生活質量為目標[11]。音樂療法屬于心理治療方法之一，目前廣泛認可的是音樂治療是一個系統的干預過程[12-15]。大腦經過音樂的刺激后，其內部乙酰膽堿、去甲腎上腺素等神經遞質的釋放會加強，隨之整個大腦皮層的功能狀態得以改善；其次，促進多巴胺的產生和釋放，改善心理狀態，增強自信心，進而改善患者的焦慮抑郁情緒[16]。不同的研究方法也共同證實音樂在改善患者疼痛和生活質量中是有效的[17-19]。但目前音樂治療對于神經病理性疼痛的報道相對較少，且主動性的即興演奏式音樂治療神經病理性疼痛未見報道。

本研究聯合疼痛、心理及音樂專業人員進行團隊式介入干預，根據患者的病情、年齡、閱歷、愛好制定音樂治療方案，實施音樂治療的環境安靜，舒適，使患者能盡量放松，在實施過程中采用即興演奏演唱現有的音樂作品的方式，讓患者直接參與到音樂活動中。和被動接受式音樂治療相比，即興演奏式音樂治療是病人與音樂治療師面對面的進行音樂交流，以專業音樂治療師為主，醫生、護士共同參與治療，通過音樂特有的心理效應，減輕病人的疼痛[20]。本研究結果顯示，試驗組患者神經病理性疼痛感降低，抑郁狀態和生活質量的改善度均優于對照組（P＜0.05）。筆者認為，通過音樂的刺激，激活大腦皮層的下行抑制系統，通過抑制腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌、誘導外周生成和釋放一氧化氮、上調疼痛患者的內啡肽水平和下調正常人的內啡肽水平[21]、產生良好而持久的鎮痛效果。其次，音樂治療一方面緩解患者緊張焦慮情緒，音樂對情緒的巨大作用可以使積極的情緒強化，排除消極的情緒，甚至使原有的消極情緒轉變為積極情緒，從而達到療愈的作用[22]，另一方面可以分散疼痛患者的注意力，減輕其對疼痛的感受程度。與單獨藥物干預相比，聯合音樂治療實現了患者更大的疼痛緩解率，且干預緩解疼痛的優勢可持續一定時間。通過音樂治療，也為患者提供了人文關懷的醫療護理服務，使其身心舒適，改善就醫體驗，提高滿意度，增進醫患關系，從而為神經病理性疼痛的生物－心理－社會醫學治療模式提供依據。

本研究證明聯合音樂治療可以顯著改善疼痛相關的其他情緒因素，包括常規活動、情緒、人際關系、睡眠、生活興趣等方面，尤其是常規活動、情緒、睡眠等方面均優于對照組（P＜0.05）。筆者分析這與音樂治療改善情緒和刺激呼吸以及副交感神經有關。而行走能力方面對照組和試驗組均改善不明顯，原因主要是許多神經病理性疼痛患者的行走能力影響不大，用藥后的眩暈等副作用反而會影響患者的行走意愿，且行走能力需要一定的康復鍛煉及指導。音樂治療主要是通過音樂的刺激與催眠，達到減輕疼痛的心理治療作用，對身體機能的影響效果并不顯著。

近年來，音樂治療在國內外醫學領域中應用越來越廣泛，不斷有新的醫療和護理方面的嘗試。盡管已經證實音樂治療對緩解疼痛有效，但音樂治療的形式多樣，技術流派眾多，音樂選擇各異，研究的一致性相對較差，缺乏統一的標準，甚至無法有統一的曲庫或音樂選擇，因此不同研究之間缺乏橫向和縱向的可比性。本研究也是根據患者的年齡段選擇舒緩抒情且患者比較熟悉的聲樂，容易引起患者共鳴。

綜上所述，本研究可降低患者的疼痛程度，改善患者情緒，睡眠和人際關系，音樂療法具有低花費，易施行，無副作用等特點，仍然可以作為一種低成本的，有潛力的神經病理性疼痛干預輔助治療手段在臨床推行應用。