腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效對比

劉 波

（昆明市第二人民醫(yī)院普外科，云南昆明 650203）

腹股溝疝氣屬于臨床常見的外科疾病，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢，一般是各種原因造成腹壁薄弱或者損傷導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器朝向體表突觸形成，多數(shù)患者是由于腹部強(qiáng)度降低和腹腔壓力增大導(dǎo)致，對患者生活質(zhì)量和身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1-2]。目前臨床治療腹股溝疝氣主要采取手術(shù)治療，傳統(tǒng)的疝氣修補(bǔ)手術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，復(fù)發(fā)率較高，而且對患者造成的創(chuàng)傷較大，隨著微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展腹腔鏡手術(shù)在外科廣泛開展應(yīng)用，優(yōu)勢顯著，患者術(shù)后恢復(fù)快，對機(jī)體創(chuàng)傷輕微，但是由于在臨床開展應(yīng)用時(shí)間不長，因此對于其應(yīng)用效果以及手術(shù)的方式仍存在一定的爭議[3]。本研究觀察了腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)應(yīng)用在腹股溝疝氣中的效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2019年6月在昆明市第二人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的腹股溝疝氣患者78例，采取數(shù)字表法分為A組和B組，每組各39例，其中A組男性28例，女性11例，年齡48～72歲，平均（61.38±3.79）歲，病程2～19月，平均（7.88±1.05）月；B組男性27例，女性12例，年齡44～75歲，平均61.54±3.67歲，病程2～18月，平均（7.92±1.09）月。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]（1）患者均符合單側(cè)腹股溝疝氣診斷標(biāo)準(zhǔn)，ASA為I類及II類；（2）患者均在本院接受手術(shù)治療；（3）患者及家屬均獲取知情同意并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）合并嚴(yán)重肝腎臟器功能衰竭患者；（2）嵌頓疝氣、復(fù)發(fā)疝氣以及難復(fù)性疝氣患者；（3）服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥物以及抗腫瘤藥物患者。兩組患者在年齡、性別分布無明顯差別，具有可比性，本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^。

1.2 手術(shù)方法

A組：采取傳統(tǒng)疝修補(bǔ)手術(shù)治療，患者平臥位，硬膜外麻醉滿意后在患者髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)腹股溝韌帶上2 cm行5～6 cm切口，依次將皮膚、皮下組織切開，將腹膜外斜肌腱膜打開，直至腹股溝韌帶和髂恥束，對于斜疝患者將疝囊從精索處分離，直至疝囊頸并還納疝囊，直疝患者則在直疝三角內(nèi)尋找疝囊，將腹橫筋膜切開游離后還納疝囊，將腹膜外間隙進(jìn)行游離，植入超普疝修補(bǔ)裝置（ultrapro hernia system，UHS）補(bǔ)片，下片要進(jìn)行完全覆蓋，同腹橫筋膜縫合固定，上片展開在精索后方，剪取缺損后通過精索，在聯(lián)合腱、腹股溝韌帶、恥骨膜對上片進(jìn)行縫合固定，止血后將腹外斜肌腱膜縫合，對外環(huán)口進(jìn)行重建，依次縫合皮下組織，皮膚術(shù)后給予常規(guī)抗炎等對癥支持治療。

B組：采取腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)治療，患者頭低腳高位，全麻滿意后，在臍右旁1.5 cm行10～12 mm橫切口，切開后將腹直肌鞘前鞘打開，對腹直肌后鞘鈍性分離，牽開腹直肌后進(jìn)入到腹膜前間隙，置入10 mm Trocar后建立二氧化碳人工氣腹，將腹腔鏡置入，在臍部和恥骨聯(lián)合三等分點(diǎn)置入5 mm Trocar，將分離鉗置入后進(jìn)行鈍性分離，充分將恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下動(dòng)脈、精索及腹股溝內(nèi)環(huán)口進(jìn)行暴露。對于直疝患者疝囊不橫斷，可以將疝囊和脂肪組織完全自直疝三角進(jìn)行還納，暴露恥骨梳韌帶與恥骨結(jié)節(jié)；斜疝患者在對疝囊開展高位游離，疝囊自內(nèi)環(huán)口水平同輸精管與精索血管游離6～8 cm后將疝囊橫斷，遠(yuǎn)端曠置，近端結(jié)扎后同精索進(jìn)行游離，將補(bǔ)片置入，確保恥骨肌孔、腹直肌后間隙、恥骨后間隙進(jìn)行全覆蓋，用醫(yī)用生物膠水給予固定補(bǔ)片。檢查無出血后排出氣體，確定補(bǔ)片平整進(jìn)行縫合關(guān)閉穿刺孔，術(shù)后給予常規(guī)對癥支持治療。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中出血量情況、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間。記錄術(shù)后兩組關(guān)發(fā)癥情況，包括：血腫、腸梗阻、尿潴留、腸道損傷、術(shù)后感染。抽取空腹靜脈血3 mL以3 000 r/min離心15 min后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定患者高敏C反應(yīng)蛋白和TNF-α 濃度變化，試劑盒由南京建成生物制品有限公司提供，按照試劑盒說明書嚴(yán)格操作。采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）從軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)四個(gè)維度評價(jià)患者生活質(zhì)量變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況對比

B組術(shù)中出血量減少，手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子變化對比

手術(shù)前兩組患者炎癥因子比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后B組炎癥因子濃度低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

2.4 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量對比

手術(shù)前兩組患者生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后B組生活質(zhì)量評分均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況對比（）Tab.1 Comparisons of surgical conditions and postoperative recovery between the two group（）

表1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況對比（）Tab.1 Comparisons of surgical conditions and postoperative recovery between the two group（）

與A組比較，**P ＜0.01。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n（%）］Tab.2 Comparisons of postoperative complications in the two groups of patients ［n（%）］

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子變化對比（）Tab.3 Comparisons of inflammatory factors before and after surgery in the two groups of patients（）

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子變化對比（）Tab.3 Comparisons of inflammatory factors before and after surgery in the two groups of patients（）

與同組術(shù)前比較，**P ＜0.01。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分對比［（），分］Tab.4 Comparisons of quality of life scores between the two groups ［（），scores］

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分對比［（），分］Tab.4 Comparisons of quality of life scores between the two groups ［（），scores］

與同組手術(shù)前比較，**P ＜0.01。

3 討論

腹股溝疝氣屬于臨床常見的疾病，一般是各種病因造成疝囊穿過腹壁下動(dòng)脈外側(cè)腹股溝管后突出，向下、向內(nèi)向前斜行穿過腹股溝管突出淺環(huán)并可以進(jìn)入陰囊，其中腹股溝斜疝占到腹外疝四分之三以上，對患者生活質(zhì)量和身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)疝氣的發(fā)生機(jī)制極為復(fù)雜，一方面疝氣的發(fā)生主要和鞘狀突未發(fā)生閉合有關(guān)，疝囊的表面包饒筋膜組織，膠原代謝異常在疝氣發(fā)生起到了重要作用，膠原分解代謝超過合成，造成了人體腹股溝管結(jié)締組織較遠(yuǎn)的沉積減少，腹股溝管橫筋膜相對薄弱，形成基本的病理基礎(chǔ)[7-8]。另一方面機(jī)械性腹內(nèi)壓力升高包括前列腺肥大等均會導(dǎo)致腹膜及腹膜外的脂肪進(jìn)入到內(nèi)環(huán)，進(jìn)入腹股溝管導(dǎo)致疝氣發(fā)生，而且難以剝離，同時(shí)對于合并慢性疾病人群包括過度肥胖、便秘等均會導(dǎo)致腹壁組織逐漸衰退，機(jī)體退化過程中膠原與羥脯酸含量減少，氧化酶的活性降低，加速了組織退變過程[9-10]。此外研究還顯示吸煙的不良生活習(xí)慣會導(dǎo)致氧化物形成增多，進(jìn)而導(dǎo)致全身的筋膜、腱膜組織出現(xiàn)退化，腹股溝區(qū)域極為明顯。

目前臨床治療腹股溝疝氣臨床主要采取手術(shù)治療，但是對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后不易恢復(fù)。近年來臨床對于如何減少或者避免疝氣復(fù)發(fā)并開展微創(chuàng)治療一直是普外科治療疝氣研究的重點(diǎn)方向，隨著微創(chuàng)技術(shù)和器械廣泛應(yīng)用腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)廣泛開展應(yīng)用，更加符合人體解剖結(jié)構(gòu)。本研究采用腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)開展治療，該術(shù)式不需要進(jìn)入患者腹腔，在患者肚臍右旁作小切口，通過腹膜達(dá)到下腹壁對疝囊進(jìn)行處理，通過網(wǎng)片覆蓋疝氣突出缺口部位達(dá)到治療效果，因此手術(shù)過程相對簡單，對患者的創(chuàng)傷輕微，術(shù)后患者恢復(fù)迅速[11]。研究發(fā)現(xiàn)腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)一方面更符合疝氣行的病因?qū)W說，在腹膜將補(bǔ)片植入到腹膜與腹橫筋膜之間的間隙相當(dāng)于對患者腹橫筋膜進(jìn)行了重建，同時(shí)補(bǔ)片可以覆蓋整個(gè)缺損部位對薄弱區(qū)域進(jìn)行完全性修復(fù)，也符合了人體解剖結(jié)構(gòu)；另一方面該術(shù)式將補(bǔ)片植入疝氣缺損部位可以緩解腹腔內(nèi)壓力進(jìn)行沖擊，符合了理學(xué)原性，同時(shí)利用腹腔鏡可以將圖像放大，醫(yī)師操作時(shí)手術(shù)視野更為清晰，有利于觀察腹膜前間隙解剖結(jié)構(gòu)和疝氣的狀況[12]。此外該術(shù)式在處理雙側(cè)疝氣優(yōu)勢顯著，無需增加切口，同時(shí)術(shù)后患者能夠早起開展非限制性活動(dòng)，手術(shù)切口微小且美觀效果更好，患者術(shù)后疼痛輕微[13]。

本研究開展腹膜外腹腔鏡手術(shù)過程中總結(jié)了以下手術(shù)要點(diǎn)，（1）第一套管位置應(yīng)在臍孔旁0.5～1.0 cm，由于人體臍孔腹膜同腹直肌前后鞘相互融合，因此避免在臍孔建立放置腹膜切開；（2）對于腹膜前間隙的分離過程中，操作空間應(yīng)在腹橫筋膜淺層同腹膜之間，術(shù)中對腹橫筋膜深層要開展銳性分離，真正進(jìn)入到腹膜前間隙操作，本研究中通過將鏡頭對準(zhǔn)恥骨聯(lián)合，在網(wǎng)狀疏松無血管區(qū)域進(jìn)行前后移動(dòng)，開展鈍性分離，將腹膜前間隙進(jìn)行擴(kuò)大，操作簡便，無需特殊的器械[14]；（3）對于疝囊的處理過程直疝不能進(jìn)行橫斷，斜疝疝囊要開展高位游離，避免了補(bǔ)片置入過程發(fā)生卷曲，造成疝氣復(fù)發(fā)，同時(shí)要將精索和疝囊進(jìn)行分離開窗，先結(jié)扎在進(jìn)行疝囊橫斷[15]；（4）對于補(bǔ)片的處理，要確保對整個(gè)恥骨肌孔全覆蓋，同時(shí)要和周圍骨性或者肌性組織具有重疊，同時(shí)補(bǔ)片大小要合適，避免補(bǔ)片過小導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，在進(jìn)行固定的過程中要避開血管與神經(jīng)區(qū)域，避免出血和頑固性疼痛發(fā)生[16]；（5）手術(shù)過程中要注意紗布應(yīng)用，選擇柔軟、吸收力強(qiáng)的干紗布應(yīng)用，游離腹膜前間隙可以利用紗布減少電凝鉤對于組織形成的熱損傷，置入紗布能夠增加受力的面積，增加了暴露的空間，同時(shí)避免菲薄腹膜不易分破，一旦出現(xiàn)腹膜分破還可以立即使用紗布進(jìn)行封堵，避免氣體過快進(jìn)入到腹腔；（6）一旦手術(shù)過程中出現(xiàn)粘連嚴(yán)重的患者，疝內(nèi)容物和疝囊粘連不容易分離或者進(jìn)入到錯(cuò)誤解剖層次，在這出現(xiàn)腹膜裂口較大同腹腔連通均應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，均發(fā)揮了腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢作用。同時(shí)B組患者術(shù)后炎癥反應(yīng)程度輕微，說明腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)對人體刺激反應(yīng)更小，術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)疝氣修補(bǔ)手術(shù)患者。B組術(shù)后生活質(zhì)量各維度評分均高于A組，說明腹膜外腹腔鏡手術(shù)可以讓患者盡早恢復(fù)正常生活，有助于改善患者生活質(zhì)量。本研究優(yōu)勢在于證實(shí)了腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)優(yōu)勢，同時(shí)總結(jié)了手術(shù)注意事項(xiàng)和要點(diǎn)，為臨床合理選擇手術(shù)方式提供了依據(jù)，但是本研究隨訪時(shí)間較短，入組患者的數(shù)量不多，而且屬于回顧性分析，因此還需擴(kuò)充樣本量、長期隨訪、開展前瞻性實(shí)驗(yàn)研究深入論證。

綜上所述，腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)手術(shù)應(yīng)用在腹股溝疝氣治療中較傳統(tǒng)疝氣修補(bǔ)手術(shù)有助于患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，有助于生活質(zhì)量提高，值得在臨床推廣應(yīng)用。