分級診療模式下附屬醫院全科醫學生培養探討

李波

摘 要：全科醫生在分級診療模式里面占據最重要的作用，可謂居民健康的“守門人”，故全科醫學生的培養也尤為重要。醫學院及其附屬醫院是全科醫學生培養的主要基地，但隨著分級診療模式的推進，附屬醫院將逐步取消門診，住院部不再收治常見病及多發病患者。因此作為全科醫學實習基地的附屬醫院也需與時俱進、適應新形勢的變化。

關鍵詞：分級診療;附屬醫院;全科醫學生;培養

中圖分類號：G4 ? ? 文獻標識碼：A ? ? ?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.08.082

分級診療制度在發達的歐美國家已有70多年的歷史，我國近期不斷推進該制度的建設。實踐證明分級診療可以優化醫療資源，有效緩解“看病貴、看病難”的問題。2015年，國務院下發了關于推進分級診療制度建設的指導意見，提出建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。分級診療模式指疾病按照病情進行分級，不同級別的醫療機構承擔相應疾病的治療，所有患者需先到社區醫院首診，根據病情決定是否需要轉診，實現從全科到專科的醫療過程。全科醫生在分級診療模式里面占據最重要的作用，可謂居民健康的“守門人”，故全科醫學生的培養也尤為重要。因歷史原因，我國全科醫學生的培養具有特殊性，理論學習后大部分學生留在附屬醫院實習，因此怎樣獲得更好的培養方式值得探討。

1 附屬醫院作為全科實習基地的不足

1.1 分級醫療模式下病種比較單一

基層醫療衛生機構存在醫療人才匱乏、醫療設施配置不完善、雙向轉診機制缺失，而大學的附屬醫院大部分是綜合實力較強的三甲醫院，所以目前附屬醫院仍承擔大部分常見病及多發病的診治。全科醫學生在附屬醫院的實習工作以輪轉門診及住院部為主，基本上能滿足全科實習要求。2017年國務院發布的《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》中規劃：到2020 年基本建立符合國情的分級診療制度。可見隨著分級醫療制度的落實與推進，附屬醫院的診療模式會產生明顯的改變，附屬醫院會逐步取消門診，靠住院部收治基層醫院轉診上來的疑難雜癥患者。這樣一來，附屬醫院的病源及病種就比較單一，缺少常見病及多發病患者，對全科醫學生的實習來說，既缺乏豐富的教學內容，也不能提高學習的主觀能動性。例如對于原發性高血壓的診治，全科醫學生需掌握的是該病的管理，包括：病因管理，如飲食、運動等的指導;病程管理，如高血壓Ⅰ～Ⅲ級的用藥調整、血壓監控及注意事項的告知等。但在分級醫療模式下附屬醫院收治的均是下級醫院因設備及技術原因難以處理的嚴重高血壓患者，基本上都是合并心功能衰竭或腦出血等，生命垂危，需要大型設備或手術參與搶救，對于全科醫學生來講，管理這類病人不僅力不從心，而且學習積極性不高。

1.2 專業師資隊伍缺乏

在英國很早就建立起完整的全科醫生培養體系，成為一名全科醫生要經歷“5 + 2 + 3”的規范化培訓過程（ 5年本科教育，2年基礎培養，3年規范化培訓） ，并且擁有完整的教學大綱、優秀的專業師資隊伍、良好的基地硬件設施。我國從2011年提出“5 + 3”的全科醫生培養模式（ 5年本科教育，3年規范化培訓） 。但附屬醫院的醫生專科性質比較強，導致全科醫學師資隊伍不專業，多從其他專業中抽調。目前許多大型綜合醫院把全科醫學科掛靠在老年科，理由有：第一，中國步入人口老齡化時代，老年人是社區患者的主體，慢性病的管理是全科醫學生學習的最重要內容;第二，老年科是慢性病收治種類最多的科室，與老年人有關的所有全身系統內科性疾病都可以收治，更利于全科生的培養。但老年科帶教老師也是專科醫生，缺乏全科教學、科研、醫療的工作經驗。隨著分級醫療制度的落實，附屬醫院基本上都是處理各疾病的危重患者，許多醫生不斷的進修學習和開會交流就是為了掌握醫學前沿的理論及手術操作，不愿意參與到全科醫學的診療與教學工作中來，怕因此耽誤自己的診療水平。

1.3 醫院對全科醫學的重視程度不夠

隨著市場經濟的發展，曾有一段時間出現醫療市場化傾向，許多附屬醫院也爭先恐后提出“做大、做強”的口號，盲目的擴大建設規模，提升床位數，招聘大量的醫護人員。相對發達國家，我國的醫療技術費用是非常低廉的，故醫院的發展需要靠病人量來維持，這就造成了三級醫院為創收和一、二級醫院搶奪病人，造就了嚴重的醫療資源浪費。自分級醫療制度出臺以來，附屬醫院的競爭壓力非常大，如果分流出常見病、多發病的收治，直接威脅到醫院的生存與發展。有些地方，一個地級市就有兩所醫學院校，每所醫學院還有較多的附屬醫院，導致醫院之間為搶奪轉診的病源競爭激勵。所以在分級醫療模式下附屬醫院關注的重點是醫院對疑難雜癥的診治能力、新技術的開展情況，能成為片區乃至全國知名醫院。在這種分級醫療背景下，全科醫學慢病管理、疾病預防、流行病學等研究的實用性和指導價值常被三級醫院忽視。

2 建議與對策

2.1 附屬醫院需完善全科醫學實習基地

分級醫療模式下附屬醫院將逐步取消門診，住院部也不再收治常見病及多發病患者，因此全科醫學生不能僅僅局限在本院實習，故附屬醫院需擴展全科實習基地，其中醫聯體的建設扶持至關重要。醫聯體是將同一個區域內的醫療資源整合起來，由各級別的醫院一起組成一個醫療聯合體。對三級醫院來說不能僅重視經濟效益，強調“基層首診，雙向轉診”，只顧及各方的經濟利益。醫聯體內的二級醫院、社區醫院是常見病的收治單位，把全科醫學生安排在這類醫院實習能明顯提高常見病的診治能力，但是存在著下級醫院的醫生的教學及醫療能力不足，難以勝任帶教任務。目前醫聯體各機構間的交流不夠緊密，需加強指導與合作，建議醫聯體內三級醫院高級醫療人才到下級醫院開展形式多樣的技術指導和教學方法的交流，做到“人才下沉、技術下沉”，有利于加強全科實習基地的臨床及教學實力。醫聯體的建設有三種模式：一是合并資產的緊密型;二是托管成員的半緊密型;三是技術指導的松散型。我院作為管理全科醫學生的臨床學院、國家全科醫生規培基地，經過幾年的探索，認為半緊密型的醫聯體更適合全科實習基地。原因在于結合中國國情，各醫療體實行資產重組非常棘手，緊密型醫療體難以實現，而托管成員這種人事管理相對容易，并且可以提高下級醫院的積極性及責任感。現行醫療衛生人事制度（特別是職稱評審方面）阻礙了醫聯體內醫師資源的合理流動，上級醫院醫生不愿意多點執業，如果醫聯體內實現了統一的人事制度，有利于上級醫院的優質醫療資源下沉。

2.2 附屬醫院需建立單獨的全科醫學科

我國目前基層醫療單位缺乏全科醫生，更是缺乏優秀的科研人才，故全科醫學的發展仍需要醫學院校及各附屬醫院的帶動。2018 年，國務院印發的《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》明確提出，住院醫師規范化培訓基地需獨立設置全科醫學科。附屬醫院設置全科醫學科，利用大學的人才優勢，更利于學科的建設發展。

2.3 附屬醫院需重點支持全科醫學師資隊伍的建設

全科醫學作為我國一門新興學科，大學有義務、有責任把這門學科壯大起來，故院校及其附屬醫院需重點支持全科醫學師資隊伍的建設。在學校或醫院層面上制定政策，在進修學習上優先支持全科醫學教師出國交流，在職稱評審上向全科醫學傾斜，并提高全科醫學老師的薪資待遇，從而讓更多的優秀人才進入全科醫學師資隊伍。

參考文獻

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