肢體導聯錯接致復雜心電圖1例

金瑩瑩 彭敏 沈杰 伍勇

患者男，62歲，因“右前臂外傷后腫痛、活動受限3 h”，擬診為“右尺橈骨骨折”收住入院，擬行手術治療。術前患者自行至門診心電圖室檢查，由于患者右前臂吊帶外固定，右側上肢無法顯露，心電圖室醫師將右手導聯夾于右手指尖部，其余導聯正常連接。心電圖(圖1)檢查結果： ① 竇性心律； ② 電軸右偏；③ 部分導聯ST段改變：Ⅱ、Ⅲ、aVF J點上抬≥0.1 mV；④ 請結合臨床。匯報管床醫生，請心內科醫生協助診治，會診結果指示：復查心電圖，完善心肌酶譜、BNP及心臟彩超檢查。3 h后于病房復查心電圖(圖2)上傳至心電診斷中心。心電圖診斷醫師發現同一患者前后2份圖肢體導聯圖形變化較大，并排除左右手反接可能，為防止前后2份圖并非同一個患者，并驗證病區心電圖檢查肢體導聯是否真的錯接，告知病區醫生再次復查心電圖，并再次強調務必正確放置導聯位置。復查的心電圖結果與圖1一致。病區床旁心電采集護士證實圖2確實為患者本人心電圖，由于患者右側上肢無法顯露，致右手導聯夾無處放置，于是選擇左上肢及左右下肢作為肢體導聯連接(具體導聯連接方式不詳)，形成圖2心電圖。

討論心電圖的肢體導聯包括標準導聯(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ) 和單極加壓肢體導聯(aVR、aVL、aVF)。標準導聯即雙極肢體導聯，記錄的波形反映2個肢體之間的電位差[1]。心電圖機導線的正極和負極分別接左上肢與右上肢時，形成Ⅰ導聯，反映左右上肢電位差；心電圖機導線的正極和負極分別接左下肢與右上肢時，形成Ⅱ導聯，反映左下肢與右上肢電位差；心電圖機導線的正極和負極分別接左下肢和左上肢，則形成Ⅲ導聯，反映左下肢與左上肢電位差。與標準雙極導聯從“大面”上觀察心臟不同，單極肢體導聯是從“某一點”上觀察心臟，探測各肢體導聯的單極心電圖圖形，但這一點的電動勢實在太弱，于是人為地通過心電圖儀增加50%的電壓，使記錄出來的圖形與加壓前圖形一致，但圖形振幅增大了50%，這就形成了加壓單極肢體導聯。加壓單極肢體導聯由aVR、aVL、aVF 3個導聯組成，分別代表加壓在右上肢、左上肢、左下肢[2-3]。當左右上肢及左下肢發生誤接的時候，就會改變導聯正確方向的電變化，從而使原心電圖波形發生改變。

圖1 患者首次在門診檢查的心電圖

圖2 3 h后患者在病房復查的心電圖

N導聯接到上肢的這種錯誤心電圖采集方式臨床上并不多見，因為大部分有經驗的心電圖醫師在操作時會選擇左右上肢及一個下肢作為肢體導聯，而常見錯誤只會出現在L、R、F這3個導聯位置的誤接。不過隨著遠程心電的發展，很多心電圖檢查多由病區護士操作，心電圖采集規范化程度不高，當遇到患者某一上肢受傷、缺如或者無法顯露時，為了盡快采集心電圖，自主放棄連接該側上肢，隨意選擇另一個上肢和雙下肢作為L、R、F導聯夾的連接點。此時放棄的該上肢相當于電勢為0的N導聯。如果N導聯夾夾在左上肢或右上肢，必定導致原先左上肢或右上肢的導聯夾改夾到下肢，造成新的Einthoven三角(圖3)無法組成[4]。

表1 N導聯接上肢時心電圖導聯連接方式

*： 左右互換無影響

根據圖2所示，Ⅲ導聯圖形接近于一條直線，因為連接左右下肢的導聯間無電位差，所以形成Ⅲ導聯的L、F導聯被接到了下肢，那么患者的導聯連接方式應該是N(右上肢)R(左上肢)LF(雙下肢)。結合Einthoven 三角定律，可繪制成示意圖(圖4)。

圖3 正常Einthoven三角示意圖

圖4 N(右上肢)R(左上肢)LF(雙下肢)誤連Einthoven三角示意圖

對比圖3、4可知，由于左右下肢導聯間沒有電位差，所以示意圖中L、F導聯重合，Ⅰ導聯為R→L，Ⅱ導聯R→F，那么新Ⅰ(Ⅰ’)、新Ⅱ(Ⅱ’)導聯P-QRS波形相同，為原Ⅲ導聯波形圖，即Ⅰ’=Ⅱ’=Ⅲ。因為圖4中N點處的電勢為0，則使Einthoven三角無法組成，而變成原三角的一條邊RF(或RL)。原三角形的電偶中心點a點移到了直線RF的中點b點，那么新aVL(aVL’)為b→L，新aVF(aVF’)為b→F，即aVL’=aVF’，新aVR(aVR’)為b→R，aVR’導聯的P-QRS振幅等于aVL’與aVF’的P-QRS振幅矢量疊加的鏡像改變，即aVR’=(-aVL’)+(-aVF’)=-2aVL’=-2aVF’，則aVR’導聯是原Ⅲ導聯的P-QRS波鏡面改變，即aVR’=-Ⅲ。

以此類推，如果按R(右上肢)N(左上肢)LF(雙下肢)的連接導聯，還是會造成Einthoven 三角無法組成，原三角依舊相當于RF，但是其位置發生改變，畫出示意圖(圖5)，由圖3、5推斷，新Ⅲ’導聯接近于直線，Ⅰ’=Ⅱ’=Ⅱ，同時aVL’=aVF’，aVR’=-2aVL’=-2aVF’=-Ⅱ。

圖5 R(右上肢)N(左上肢)LF(雙下肢)誤連Einthoven三角示意圖

同理，我們還可以推斷出NLRF(NLFR)、LNRF(LNFR)、NFLR(NFRL)、FNLR(FNRL)錯接情況下的心電圖肢體導聯圖形。見表2。

*：連接方式字母順序：第1個字母是接右上肢，第2個字母是接左上肢，第3、第4個字母是接雙下肢，左右下肢調換位置不影響心電圖圖形；Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ為正確連接時標準導聯圖形；加“’”為錯接后形成的新的肢體導聯圖形；“-”為鏡像改變

綜上所述，如果心電圖標準導聯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ中某一導聯P-QRS波形近似一直線，剩余2個導聯 P-QRS波形一致或呈鏡像表現時，則要考慮 N 導聯接到上肢可能。懷疑導聯是否錯接時最好再次復查心電圖，既驗證前后2份圖是否為同一患者，又驗證導聯是否錯接。本文所述的肢體導聯錯接方式在心電圖檢查操作中少見且復雜，心電診斷醫師對這類錯接的心電圖圖形要有一定的辨別能力，以免造成誤診和漏診。隨著近年來遠程心電圖技術的興起和廣泛應用，雖實現心電圖數據數字化管理及門診、病房、急診、體檢中心、醫聯體的遠程會診[5]，但心電圖診斷醫師與檢查操作人員分離，這就要求心電圖醫師不斷提高對導聯錯接時心電圖的識別能力。與此同時更要強調心電圖規范化操作的重要性，遇到類似患者肢體無法顯露或缺失時，可依照《常規心電圖檢查操作指南(簡版)》中心電圖電極安放規則操作，即患者如若缺失上肢應放在該側肢體肩部，如若缺失下肢應當放在該側肢體臂部[6]。