SOAP教學法在兒童重癥醫學科住院醫師規范化培訓實踐中的探索

杜曉晨 柏振江 李鶯 華軍 黃潔 黃莉 丁欣

[摘 要] SOAP教學法是我國兒童重癥醫學科住院醫師規范化培訓的一種探索，它能夠改善臨床醫療文件的書寫現狀和提高臨床推理能力，但對臨床實踐操作技能改善不大，提示重癥醫學科規培醫師的臨床操作能力提高還需要通過其他教學方法來實現。

[關鍵詞] SOAP教學法;兒童重癥醫學;住院醫師規范化培訓

兒科醫師缺乏情況出現較早。隨著近幾年“單獨二胎”及“全面二胎”政策的出臺，兒科醫生缺乏情況進一步加深，已經成為一個突出的社會問題，受到社會各界的廣泛關注[1]。蘇州大學附屬兒童醫院是三級甲等兒童專科醫院和蘇州大學直屬附屬醫院，也是國家級兒科住院醫師規范化培訓基地。我院兒童重癥醫學科每年接受百余名兒科規范化培訓住院醫師的臨床教學工作。參加兒科重癥醫學科規范化培訓的醫師，多數是兒科專業的研究生，還有部分是臨床醫學專業的本科生。這些參訓醫師臨床工作時間不長，對重癥醫學科不甚了解，很多時候不能很好地完成病歷書寫和病史匯報等基礎醫療工作，對重癥醫學科多學科交叉和病情錯綜復雜的特點很不適應。很多參訓醫師反映，重癥醫學科的工作難度較大，臨床帶教老師也常常為此苦惱不已。

SOAP評估記錄法是目前國際上最常用的以問題為導向的醫學記錄方法[2，3]，最早被全科醫生在臨床上采用，對病人的健康問題按照主觀資料（Subjective data，S）、客觀資料（Objective data，O）、評估（Assessment，A）和計劃（Plan，P）的格式來描述。基于此的SOAP教學法先后被引入到康復學科、中醫婦科和臨床見習中，并收到了良好的教學效果[4-6]。兒童重癥醫學科作為規范化培訓的重要環節之一，與以上學科有相似之處。加強兒童重癥醫學科住院醫師規范化培訓，規范臨床醫療文件書寫質量，提高臨床思維和實踐能力，是實現培養優秀兒科住院醫師的必由之路。

本科室自2018年6月起，在兒童重癥醫學科住院醫師規范化培訓中進行SOAP教學法探索性臨床教學，以期為進一步提高臨床教學質量提供依據。

一、SOAP教學法的內涵

主觀資料（Subjective data）：醫師通過臨床問診來獲取并整理出患者的個人資料，包括基本信息、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史等。

客觀資料（Objective data）：醫師通過查體和專科檢查等獲得患者的基本體征、實驗室及其他輔助檢查等資料。

評估（Assessment）：醫師結合已經獲得的患者的主客觀資料做出診斷和鑒別診斷，包括對疾病嚴重程度和預后的評估。

診療計劃（Plan）：醫師根據患者目前的疾病診斷和嚴重程度提出合理診療計劃和預期目標，包括進一步明確診斷還需做哪些檢查（診斷性計劃），針對健康問題應采取哪些干預措施（包括預防、治療、護理、康復指導、病人教育等），以及正規治療后可期望的近期、中期及遠期目標。

在治療一段時間后，再次進行識別（Subjective data+Objective data）、評估（Assessment）和干預（Plan）的循環反復過程，直到病人痊愈。

二、SOAP教學法臨床實施步驟和內容

（一）SOAP教學法師資培訓

集中本科室的教學秘書和通過住院醫師規范化培訓認證的臨床帶教老師，進行SOAP教學法的概念和具體實施介紹。著重強調強化SOAP教學法雖然源于對病人健康問題的記錄方式，但不能僅僅停留于規范臨床醫療文件書寫，應該強調SOAP貫穿整個臨床診療過程，以有助于訓練和提高學生的臨床推理能力。

（二）基于SOAP原則的病史質量管理

病史匯報內容及各種醫療文件（查房錄、病程錄、會診單等）書寫按照SOAP原則進行。根據內容完整性（缺項、遺漏重要內容和未遺漏）和整體條理性（無條理、條理性較差、條理性完整）來進行判斷。

（三）基于SOAP原則的教學查房和疑難病例討論

1.教學前準備。老師根據教學目的和計劃，選取典型疾病。學生對該疾病認真復習，并查閱相關資料，按照SOAP原則先行制作PPT，使學生自學能力得以提高。教師選取典型患者并與之溝通。

2.教學過程。①S：即主觀資料。由一個學生通過臨床問診獲得患者的主訴、既往史、現病史、家族史等基本資料。學生問病史時，其他學生仔細傾聽思考，主問學生采集病史完畢后，其他人補充詢問，最后由老師指出學生的不足并加以指導。此過程要注重培養學生的醫患溝通技巧。②O：即客觀資料。通過學生查體和專科檢查等獲得患者的基本體征、實驗室及影像學檢查等資料。學生查體時，教師在旁指導，指出其不足并予以糾正及示范。查體過程中要培養學生動作的規范性及學生的人文關懷意識。③A：即評估。結合已經獲得的患者的主客觀資料，做出診斷和鑒別診斷，評估疾病嚴重程度和預后。學生問病史和查體后，對患者主客觀資料進行分析，做出初步診斷和鑒別診斷，并列出討論診斷和鑒別診斷的依據，了解器官功能和病情嚴重程度分級。整個過程以學生自主思考和討論為主，教師適時加以引導和總結。此過程旨在提高學生對各種醫學信息的整合分析能力和臨床思維，以及掌握疾病受累臟器功能評估和全身系統評估。④P：即診療計劃。根據患者目前的疾病診斷和嚴重程度提出合理的診療計劃和預期目標。學生給出診療方案，教師進行點評、修改并講解相關知識，同時注重強化告知診療計劃和預期目標時的醫患溝通注意事項。⑤強調SOAP貫穿整個臨床疾病診療過程，識別（Subjective data+Objective data）、評估（Assessment）和干預（Plan）是循環反復過程，也是臨床診療的精髓所在，提高學生對臨床診療實際過程的科學認識。

三、SOAP教學法的考核和評估

（一）病史質量考核[7]

根據回答或書寫內容完整性（缺項、遺漏重要內容、未遺漏重要內容）和條理性（條理性完整、條理性稍差、無條理性）兩個方面（6個等級）評價打分，根據程度打分，根據最終得分評定等級，按照等級制進行評價。

（二）理論和實踐測試

在重癥醫學科入科和出科時對所有住院醫師進行理論和實踐知識測試。理論考試包括兒科重癥醫學基本疾病的診斷和治療兒科重癥醫學疾病診療指南;實踐考試包括臨床診療能力評分表（MiniCEX）和臨床實踐操作技能評分表（DOPS）。

（三）學員問卷調查

調查內容包括4個子項目，每個子項目按照不認同、認同、尚可和非常認同4個指標進行評價。主要圍繞是否有助于規范臨床醫療文件書寫;是否有助于提高學習的積極性、主動性;是否有助于臨床診療思維的培養;是否有助于提高分析和解決臨床問題的能力四方面。

四、討論

住院醫師規范化培訓是指學生在完成醫學院校的學業之后，以住院醫師的身分在專門的醫療機構進行系統化和規范化培訓，以提高臨床技能和醫療質量。對于培養合格的醫療衛生技術人才具有非常重要的作用。由于人們對住院醫師規范化培訓的關注度越來越高[8]，對規范化培訓的教學模式及其效果也做了很多有益的嘗試。

重癥醫學是一門重要的跨專業和跨學科的新興學科。與其他臨床學科相比，重癥醫學具有多學科交叉、病情變化快和臨床表現多樣性的特點[9]。住院醫生最初接觸時都會感到有難度，主要表現為面對錯綜復雜的疾病變化，缺乏縝密的臨床思維，面對真正的患者束手無策。因此，傳統的教學內容和教學方法遠不能滿足重癥醫學住院醫師規范化培訓的需要。

臨床醫學實踐中，學生會遇到有關患者健康的大量信息。很多學生并沒有在短時間內從中提取出有效信息，并將其按照一定的邏輯組織在一起，不利于患者病史的匯報和交接。SOAP記錄貫穿整個探究和分析健康問題的過程，反映出臨床推理過程，故該方法有利于訓練和提高學生的臨床推理能力。學員通過基于SOAP原則的臨床案例學習，不僅思考問題有條理、分析問題更透徹，而且病情評估更全面，臨床記錄更規范，制定和實施診療計劃更加科學，這對他們將來的臨床工作大有裨益。康復專業的臨床教學實踐證明[10]，SOAP評估能夠幫助規培醫師獲得更全面的客觀資料，評估患者健康問題時更細致全面，制定診療計劃時既符合規范又兼顧個體化原則。但SOAP本身也存在不足[4]，即在培養學生實操能力方面暫未觀察到積極的效果，單從SOAP記錄表及病例討論匯報中不能客觀評估學生對康復基本技能的掌握情況。

我們科自2018年6月開始，在住院醫師規范化培訓中實施SOAP教學法，臨床帶教老師普遍反映規培醫師的病歷質量和臨床診療能力較以前有了改善。問卷調查結果顯示，SOAP教學法得到大多數學生的好評，非常認同其對規范臨床醫療文件書寫和提高分析解決臨床問題能力的作用。但SOAP教學法對臨床實踐技能效果改善不明顯，這也提示我們提高重癥醫學科規培/專科醫師的臨床操作能力還需要通過別的教學方法來實現。

總之，SOAP教學法是對我國兒童重癥醫學科規范化培訓模式的一種探索，是臨床教學的一種很好的形式，它不僅能夠規范和改善臨床醫療文件的書寫現狀，而且能夠訓練和提高臨床推理能力。盡管如此，它還不完美，更需要我們不斷實踐和探索，從而進一步提高教學質量。

參考文獻

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