中醫(yī)護(hù)理在腦卒中后吞咽困難患者中的應(yīng)用

許小麗，孫靜

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 內(nèi)科，河南 鄭州 450008)

吞咽困難是指患者吞咽費(fèi)力，食物通過(guò)口、咽及食管時(shí)有阻塞感覺(jué)，造成吞咽過(guò)程較長(zhǎng)，可伴有吞咽疼痛或不痛，嚴(yán)重時(shí)不能咽下食物，是腦卒中后患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。研究認(rèn)為，吞咽困難是由于腦卒中時(shí)支配咽喉、舌肌、會(huì)厭部肌肉運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)及支配面部咀嚼肌一致性或序貫性的神經(jīng)發(fā)生障礙所致[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后吞咽困難屬于中醫(yī)學(xué)中“瘖痱”“類(lèi)噎膈”“喉痹”等疾病的范疇，因各種病機(jī)致使咽喉開(kāi)閉失司所引發(fā)[2]。腦卒中后患者出現(xiàn)的吞咽困難，如果不能得到及時(shí)有效的早期康復(fù)治療和護(hù)理，則可引起窒息、吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等，從而影響治療效果及愈后，影響患者的生活質(zhì)量。因此，采取及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。基于此，本研究以中醫(yī)學(xué)整體觀念為基礎(chǔ)，以辨證論治為指導(dǎo)，進(jìn)一步深入研究中醫(yī)護(hù)理在腦卒中后吞咽困難患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年6月河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦病科收治的104例腦卒中后吞咽困難患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各52例。納入患者滿(mǎn)足以下條件：(1)臨床表現(xiàn)符合《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于腦卒中后遺癥的典型癥狀和體征，并經(jīng)CT和(或)MRI確診；(2)生命體征穩(wěn)定，意識(shí)狀態(tài)佳，能夠配合治療和護(hù)理；(3)病程<8周；(4)洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)≥Ⅲ級(jí)；(5)無(wú)其他咽喉部或口腔影響吞咽的疾病。對(duì)照組：男29例，女23例；年齡41～79歲，平均(57.8±8.3)歲。觀察組：男30例，女22例；年齡40～79歲，平均(58.3±8.8)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的腦卒中(腦梗死急性期)中醫(yī)護(hù)理方案，給予患者攝食訓(xùn)練和體位訓(xùn)練，包括口面部肌群運(yùn)動(dòng)、舌體運(yùn)動(dòng)和下頜骨的張合運(yùn)動(dòng)、空吞咽及呼吸功能訓(xùn)練等。引導(dǎo)患者保持積極心態(tài)，開(kāi)展知識(shí)宣教。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受中醫(yī)護(hù)理。(1)中藥護(hù)理。按照患者證型選擇中藥，中藥湯劑易溫服,注意服用時(shí)避免嗆咳。(2)情志疏導(dǎo)。依據(jù)中醫(yī)理論，如外界情緒刺激，則肝氣郁而化火，擾及心神，煩躁易怒，影響疾病轉(zhuǎn)歸，應(yīng)結(jié)合患者理解水平，加強(qiáng)談心交流，溝通引導(dǎo)，培養(yǎng)患者樂(lè)觀心態(tài)，消除其不良情緒，緩解患者思想顧慮，保持氣機(jī)和順。(3)飲食調(diào)護(hù)。禁煙禁酒，避免辛辣刺激食物，嚴(yán)控脂肪和鹽類(lèi)攝入。根據(jù)證型選擇飲食，風(fēng)痰入絡(luò)證飲食宜祛風(fēng)化痰通絡(luò)，如黑豆、香菇等；痰火瘀閉證飲食宜清熱化痰潤(rùn)燥，如白蘿卜、梨、芹菜等；氣虛血瘀證飲食宜益氣、健脾、通絡(luò)等，如山藥粥、薏米粥等；肝腎虧虛證飲食宜滋補(bǔ)肝腎，如山藥、黑芝麻、黑豆等。(4)穴位按摩。取舒適體位，先對(duì)患者頭、面、頸部進(jìn)行手法放松，取人迎穴、廉泉穴、風(fēng)府穴和百勞穴進(jìn)行穴位按摩，每次30 min，每日1次。(5)冰火療法。①把中藥桔梗、薄荷煎汁，冰片研細(xì)成面，將棉棒浸泡過(guò)藥汁后其上薄鋪冰片細(xì)面，然后低溫冷凍，制成開(kāi)竅利咽冰棒，患者取45°仰臥位，刺激咽喉；②患者取仰臥位，充分暴露頸前部，用純艾灸條在頸部廉泉穴、左右?jiàn)A廉泉穴位上施行雀啄灸，以患者不感到灼熱為度，對(duì)每個(gè)穴位施灸約3 min；③每次30 min，每日1次，每個(gè)療程14 d，休息2 d后，進(jìn)行第2個(gè)療程的治療。

1.3 觀察指標(biāo)(1)治療效果。參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：吞咽困難癥狀消失，洼田試驗(yàn)1分。顯效：吞咽困難癥狀明顯改善，洼田試驗(yàn)2分。有效：吞咽困難癥狀有所改善，洼田試驗(yàn)由4分或5分減至3分。無(wú)效:吞咽困難癥狀無(wú)改善或加重，洼田試驗(yàn)評(píng)分無(wú)變化。(2)吞咽困難癥狀。采用洼田飲水試驗(yàn)[4]，即患者坐位時(shí)飲水30 mL，正常人5 s內(nèi)1次咽下無(wú)嗆咳。1分：5 s內(nèi)順利飲下30 mL水。2分：5～10 s內(nèi)2次以上飲下30 mL水無(wú)嗆咳。3分：5～10 s內(nèi)1次飲下30 mL水但有嗆咳。4分：10 s內(nèi)2次以上飲下30 mL水但有嗆咳。5分：10 s內(nèi)飲下30 mL水但嗆咳嚴(yán)重。(3)自我效能。采用《慢性病自我管理研究測(cè)量表》[5]評(píng)定，內(nèi)容包括癥狀管理、角色功能、情緒控制、與醫(yī)生溝通等共6項(xiàng)，均采用1～10級(jí)評(píng)分法，1分表示毫無(wú)自信，10分表示非常自信。

2 結(jié)果

2.1 治療效果對(duì)照組痊愈4例，顯效17例，有效18例，無(wú)效13例；觀察組痊愈11例，顯效19例，有效20例，無(wú)效2例。觀察組治療總有效率(96.2%)高于對(duì)照組(75.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 吞咽困難癥狀護(hù)理前，對(duì)照組和觀察組吞咽困難癥狀評(píng)分分別為(3.79±0.51)、(3.75±0.42)分，兩組吞咽困難癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，對(duì)照組和觀察組吞咽困難癥狀評(píng)分分別為(1.58±0.37)、(0.61±0.33)分，兩組吞咽困難癥狀評(píng)分均較護(hù)理前降低，且觀察組吞咽困難癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.3 自我效能護(hù)理后，觀察組自我效能總分[(7.15±0.61)分]高于對(duì)照組[(5.74±0.75)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

近年來(lái)，伴隨腦卒中診斷及搶救水平的提高，雖然其病死率已大幅度下降，但致殘率仍居高不下，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[6]。雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損或延髓損傷是引起腦卒中后吞咽障礙的主要原因，導(dǎo)致患者吃飯、喝水出現(xiàn)嗆咳，并易繼發(fā)吸入性肺炎或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等。臨床上目前缺乏特別有效的治療藥物或手術(shù)方法。促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)、減輕吞咽困難癥狀對(duì)于改善腦卒中患者的病情有積極意義，尤其是康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入使包括吞咽困難在內(nèi)的各種后遺癥恢復(fù)率趨于樂(lè)觀，而目前的康復(fù)護(hù)理模式主要有以下幾種，即超早期及早期康復(fù)護(hù)理服務(wù)模式(心理康復(fù)護(hù)理、肢體功能訓(xùn)練、系統(tǒng)功能訓(xùn)練、家庭康復(fù)護(hù)理和生活飲食護(hù)理等)、基于奧瑞姆護(hù)理模式的康復(fù)護(hù)理服務(wù)模式、基于自我效能理論的康復(fù)護(hù)理服務(wù)模式、基于奧馬哈系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理服務(wù)模式及家庭康復(fù)護(hù)理模式等[7]，護(hù)理模式多樣，各有特色和護(hù)理價(jià)值，但均處于起步階段，在系統(tǒng)性和規(guī)范化方面尚不足。

中醫(yī)護(hù)理則是將“整體觀念及辨證施護(hù)”融入系統(tǒng)化整體護(hù)理之中，將中醫(yī)基本理論與護(hù)理學(xué)知識(shí)相結(jié)合，通過(guò)中醫(yī)辨證施護(hù)的方法，根據(jù)患者的個(gè)體情況，給予不同程度的護(hù)理。從中醫(yī)病機(jī)出發(fā)，腦卒中發(fā)病是因人體正氣不足、五志過(guò)極、飲食無(wú)節(jié)制等內(nèi)部和外部的原因致使氣血、臟腑、陰陽(yáng)失調(diào)，出現(xiàn)虛、痰、火、疲等病理改變，造成氣機(jī)逆亂而發(fā)病[8]。中醫(yī)康復(fù)療法如穴位按摩、冰火療法等，可起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽(yáng)的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，護(hù)理后吞咽困難癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，自我效能總分也低于對(duì)照組。說(shuō)明實(shí)施中醫(yī)護(hù)理可改善腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能，提高患者的自我效能和生活質(zhì)量，提升臨床護(hù)理效果。

綜上，實(shí)施中醫(yī)護(hù)理對(duì)于改善腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能效果明顯，可有效提高患者自我效能和生活質(zhì)量，提升臨床護(hù)理效果，值得臨床應(yīng)用推廣。