鄧小娟敖素華

（1.西南醫科大學中西醫結合學院，四川 瀘州 646000；2.四川省人民醫院門診部，四川 成都 610000；3.西南醫科大學附屬中醫醫院呼吸內科，四川 瀘州 646000）

抑郁癥是一種對患者健康生活威脅極大、致殘率極高的情緒障礙，好發于各年齡段，WHO 預測到2020 年其將成為非正常死亡和致殘的第二大非器質性疾?。?-2］。巴戟天為茜草科植物巴戟天Morinda officinalisHow.的根，主產于我國廣東、廣西、福建、江西、四川等地，全年均可采挖，炮制方法多樣，可曬、可蒸、可炒，《神農本草經》 中記載它可“主大風邪氣，陽痿不起，強筋骨，安五臟，補中，增志，益氣”；《本草備要》 云其能“補腎益精，治五勞七傷，辛溫散風濕，治風濕腳氣水腫”［3］，其主要成分為糖類（寡糖、多糖）、環烯醚萜苷、黃酮、氨基酸等，還含有少量蒽醌類和維生素C［4-6］，其中糖類成分含有量接近50%，并以寡糖類物質為主［7-8］。

大量研究表明，巴戟天寡糖除了具有提高癡呆模型SD大鼠（或小鼠）學習記憶能力、促進血管生成、改善生殖等功效外［9-12］，在影響抑郁模型大鼠海馬神經細胞再生及神經元生長、改善抑郁癥狀方面也有顯著作用［13-16］。多項臨床試驗證實它具有較好的抗抑郁作用［17-18］，但患者一般為長期或終生服藥，因此既要考慮藥物療效，也要優化其成本以減輕經濟負擔。鑒于此，本研究對近年來有關巴戟天寡糖膠囊治療抑郁癥的隨機對照試驗進行Meta 分析，以期得出更合理的用藥方案供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 臨床隨機對照試驗，限盲（是否揭盲不限），語種不限。

1.1.2 研究對象 符合西醫診斷標準ICD-10［19］和（或）中醫辨證分型中醫腎虛證診斷標準［20-21］的成人抑郁癥患者（年齡≥18 歲），且入組患者符合方案數據集人群（PPS）。

1.1.3 干預措施 試驗組口服巴戟天寡糖膠囊（國藥準字號Z20120013）150 mg/次 或300 mg/次，每 天2 次，即300 mg/d或600 mg/d；對照組口服氟西汀片（國藥準字號H20055976）10 mg/次或20 mg/次，每天2 次，即20 mg/d或40 mg/d，2 組療程為6～8 周。

1.1.4 結局指標 ①HAMD-17 量表評分［1］；②中醫證候量化評分（腎虛證）［20-21］；③HAMD 療效評價［22］（治愈率）；④中醫證候療效評價［20-21］（治愈率）；⑤與藥物相關的不良反應發生率。

1.2 排除標準 （1）文獻綜述；（2）統計指標或統計方法不一致；（3）有嚴重自殺傾向者；（4）雙向障礙或繼發其他精神疾病者；（5）回顧性研究文獻；（6）無有效數據可供分析。

1.3 文獻檢索 檢索中國知網（CNKI）、萬方醫學網、維普中文期刊全文數據庫、中國碩/博學位論文數據庫以及部分外文數據庫，如PubMed、Embase（via EBSCO）中有關巴戟天寡糖膠囊與氟西汀對照治療抑郁癥的臨床隨機對照試驗，再輔以相關網站、圖書，檢索時限至2018 年6 月；以抗抑郁、抑郁癥、巴戟天寡糖、氟西汀、隨機對照試驗或臨床分析及對應的英文單詞作為檢索主題詞。檢索策略采取主題詞與自由詞相結合，并默認擴展檢索結果。

1.4 文獻篩選與數據提取 2 名研究人員根據納入、排除標準獨立評閱文獻題目、摘要、全文，并分別提取有效數據及文獻方法學質量評價，若遇分歧則2 人協商解決。重復報道文獻數據以質量優先原則入組分析［22］。

1.5 文獻質量評價 通過Cochrane 系統評價手冊5.1.0 中的隨機對照試驗偏倚風險評估工具［23］，對納入文獻進行方法學質量評價。依次對入組文獻涉及的6 項條目（隨機序列、分配隱藏、盲法、結果數據的完整度、選擇性報道偏倚風險、其他偏倚）逐一進行三級風險評估（低、不清楚、高），低偏倚風險說明文獻數據可信度高，結果分析可靠。

1.6 統計學分析 通過RevMan 5.0 軟件對各效應指標進行Meta 分析，以比值比（RR）（計數資料）或均數差（MD）（計量資料）及其95%CI 為療效和安全性指標的統計量。通過Q檢驗對文獻進行異質性評估，P≥0.05 或I2≤50%為研究具有同質性，各研究可合并分析，采用固定效用模型分析；P＜0.05 或I2＞50% 為研究具有異質性，采用隨機效應模型分析。通過漏斗圖評估各效應量的發表偏倚風險情況。

2 結果

2.1 文獻檢索 結果見圖1。

2.2 文獻特征

圖1 文獻檢索流程

2.2.1 基本信息 根據納入、排除標準，共納入5 項研究［24-28］，均為隨機、雙盲、雙模擬平行對照試驗，語種均為中文，其基本信息齊全，年齡、性別、病程、HAMD-17量表基礎評分、中醫證候（腎虛證）量化基礎評分及療程等基線均衡，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 納入研究基本信息（）

注：①為治療周期末HAMD-17 量表評分，②為治療周期末中醫證候（腎虛證）量化評分，③為HAMD 療效評價（治愈率），④為中醫證候（腎虛證）療效評價（治愈率），⑤為與藥物相關的不良反應發生率。

2.2.2 質量評價 依次對“2.2.1”項下研究進行評估，發現除了文獻［27］中不完整結果數據評估報告項下顯示高偏倚風險外，其他條目評估均未顯示，見圖2。

2.3 Meta 分析

2.3.1 療效

2.3.1.1 HAMD-17 量表評分 納入4 項研究［24-25，27-28］，入組患者1 002 例；異質性檢驗為非同質（I2=79%），故采用隨機效應模型分析，發現2 組比較差異無統計學意義［P＞0.05，MD=-1.16，95%CI（-2.56～0.24）］。見圖3。

2.3.1.2 中醫證候（腎虛證）量化評分 納入4 項研究［24-25，27-28］，入組患者828 例；異質性檢驗為非同質（I2=77%），故采用隨機效應模型分析，發現2 組比較差異無統計學意義 ［P＞0.05，MD=-0.39，95% CI（-2.11～1.34）］。見圖4。

2.3.1.3 HAMD 療效評價（治愈率）納入5 項研究［24-28］，入組患者1 055 例；異質性檢驗滿足同質性（I2=0），故采用固定效用模型分析，發現2 組比較差異無統計學意義［P＞0.05，OR=1.00，95%CI（0.76～1.32）］。見圖5。

2.3.1.4 中醫證候（腎虛證）療效評價（治愈率）納入4 項研究［25-28］，入組患者995 例；異質性檢驗滿足同質性（I2=0），故采用固定效用模型分析，發現2 組比較差異無統計學意義 ［P＞0.05，OR=1.21，95% CI（0.84～1.74）］。見圖6。

2.3.2 安全性 納入5 項研究［24-28］，入組患者1 055 例，2 組（巴戟天寡糖膠囊vs氟西汀片）中不良反應＞5%的總不良反應發生率為18.2%vs21.6%，包括腹瀉（15.4%vs18.2%）、失眠（10.3%vs8.9%）、乏力（32.6%vs44.7%）、惡心（5.5%vs7.3%）、頭暈（27.7%vs21.8%）、嗜睡（18.9%vs16.2%）、白細胞減少（4.7%vs2.9%）；異質性檢驗（I2=29%）滿足同質性，故采用固定效用模型分析，發現2 組比較差異無統計學意義［P＞0.05，OR=0.84，95%CI（0.61～1.16）］。見圖7。

圖2 納入研究質量評價

圖3 HAMD-17 量表評分Meta 分析

圖4 中醫證候（腎虛證）量化評分Meta 分析

圖5 HAMD 療效評價（治愈率）Meta 分析

圖6 中醫證候（腎虛證）療效評價（治愈率）Meta 分析

2.4 發表偏倚分析 對上述4 項療效指標與1 項安全性指標分別繪制漏斗圖，結果見圖8。由圖可知，各指標效應量估計值的研究散點均落于漏斗圖內，散點大部分分布在漏斗圖頂部，而且向中心線集中呈對稱分布，僅少數項偏離（圖8E），表明受發表偏倚影響較小，但各指標95%CI 檢驗精度均不高，仍需校正，結果判定尚需謹慎。

圖7 不良反應發生率Meta 分析

圖8 各指標發表偏倚評估

3 討論

本研究采用Meta 分析對同質性良好的多篇隨機、雙盲對照試驗進行了合并分析，可彌補單一臨床試驗中受試患者代表性不足、樣本量較少、區域與種族差異等不利因素，對客觀反映巴戟天寡糖膠囊臨床療效具有重要意義，為該制劑臨床應用提供科學的循證參考。療效評估方面，癥狀評分量表采用臨床常用的漢密爾頓抑郁量表（17 項條目）和中醫證候（腎虛證）量表；安全性方面，對不良反應＞5%的臨床癥狀（腹瀉、失眠、乏力、惡心、頭暈、嗜睡、白細胞減少）進行獨立的合并分析，發現巴戟天寡糖膠囊在癥狀改善、治愈率方面的臨床表現與傳統西藥氟西汀相比相當，不良反應發生率無顯著差異，患者耐受性良好。

目前，巴戟天寡糖治療抑郁癥的作用機制尚無定論，動物實驗顯示它可能通過某個調控神經營養信號傳導通路、調節突觸可塑性來發揮抗抑郁作用［29］，與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑郁劑、去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑等西藥比較，它在安全性方面可能有更出色的表現。研究表明，長期服用抗精神病或抗抑郁西藥是致使患者錐體外系癥狀加重或遲發型運動障礙的主要誘因［30-33］，而巴戟天寡糖臨床耐受性試驗未顯示上述癥狀［34］，而且具有改善免疫功能、抗衰老、抗氧化等功效［35］。長期服用抗抑郁西藥是造成患者性功能下降的單因素風險［36］，而關于巴戟天寡糖的動物實驗顯示它可能為促進雄性小鼠生精作用的主要物質［37］，故在長期受西藥不良反應限制而暫緩或中斷治療的患者中可考慮將其作為首選藥物。

本研究雖然嚴格按照系統評價制定手冊篩選文獻，但在確保文獻入組質量良好的同時僅納入5 項高質量研究，其發表偏倚風險良好，校正度可調校范圍可靠。但仍存在不足之處，具體為（1）受實驗設計等因素影響，受試者不夠全面；（2）文獻收集可能存在漏檢情況；（3）文獻選擇偏倚風險的產生無法避免；（4）受發表因素影響，部分文獻陰性結果無法獲取，故今后需嚴格設計的多中心臨床試驗予以驗證。