觀察鼻飼管聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)粉在食管癌同步放化療中的影響

何鳳姣 肖雅瑜 戴 勤 簡小蘭 朱洪兵 蔣文娟

1 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腫瘤科，湖南省長沙市 410006； 2 湖南省腫瘤醫(yī)院胃腸內(nèi)科

食管癌是我國主要的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)2014年我國食管癌發(fā)病率為18.85/10萬，居全國各類惡性腫瘤第6位[1]。食管癌主要癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，尤其中晚期患者常合并有食管狹窄、食管氣管瘺而導(dǎo)致患者進(jìn)食困難、反復(fù)肺部感染。放化療是食管癌主要的非手術(shù)治療方案，在放化療期間，食管潰瘍、消化不良、消化液的生成減少等副反應(yīng)進(jìn)一步加重進(jìn)食困難、營養(yǎng)不良。筆者收集了2016年9月—2018年3月的放化療食管癌患者95例分為兩組，于放化療期間分別給予鼻飼管聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)粉和經(jīng)口進(jìn)食流食，對營養(yǎng)狀況分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2016年9月—2018年3月我院腫瘤科收治的符合以下標(biāo)準(zhǔn)的放化療食管癌患者95例，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲，KpS評分≥70分；(2)組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診圍為食管鱗癌的患者；(3)UICC/AJCC 分期(第6版)為T4bN0-1頸段食管癌及頸段或頸胸段食管癌病灶邊緣距環(huán)狀軟骨小于5cm的患者，且有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)的患者；(4)無放療、化療禁忌證，并接受放化療；(5)血常規(guī)、肝腎功能、心肺功能基本正常；(6)無吞咽困難者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不愿意接受放化療的患者；(2)有消化道和呼吸道出血、肝腎功能衰竭、食管縱隔瘺、食管氣管瘺、胃腸功能障礙及嚴(yán)重心腦血管疾病的患者。符合上述條件者隨機(jī)分為兩組，其中觀察組50例，男28例，女22例，年齡(60.22±8.79)歲；對照組45例，男25例，女20例，平均年齡(60.51±8.02)歲。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 兩組患者的放療均進(jìn)行調(diào)強(qiáng)適形放射治療(IMRT)。 GTV、CTV及pTV按照各段食管癌的靶區(qū)常規(guī)勾畫。處方劑量:95%的pGTV60Gy/30f,pTV 46～50 Gy/23～25f。化療方案:多西他賽 60mg/m2放療的第1天開始靜脈滴注，每次60min以上；順鉑為25mg/m2靜脈滴注,第1～3天使用,21～28 d為1個(gè)周期，至少2個(gè)周期化療在放療期間完成。兩組均在靜脈腸外營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，觀察組50例在放療定位前行鼻飼管，鼻飼管到達(dá)空腸位置，予腸內(nèi)營養(yǎng)粉：溫開水(50°左右)沖泡后鼻飼，30g/次，4～6次/d；對照組45例則給予流食飲食。

1.3 觀察指標(biāo) 測量放療結(jié)束的當(dāng)天與放療結(jié)束后3個(gè)月來院復(fù)查時(shí)的體重，與放療前3d測量的體重比較；依據(jù)血清白蛋白和淋巴細(xì)胞數(shù)目計(jì)算 pNI值：pNI=白蛋白(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109/L)；評價(jià)吞咽疼痛；統(tǒng)計(jì)治療時(shí)間；觀察不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 體重變化評估 放療前兩組體重?zé)o差異性。觀察組的體重在放療結(jié)束時(shí)，放療結(jié)束后3個(gè)月均有增加，對照組的體重在放療結(jié)束時(shí)，放療結(jié)束后3個(gè)月均降低，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 放療結(jié)束時(shí)及放療結(jié)束后3個(gè)月體重變化情況

注：與放療前比較，△P<0.01。

2.2 pNI (營養(yǎng)指數(shù) )評估食管癌患者的營養(yǎng)情況 放療前兩組pNI值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，放療結(jié)束時(shí)觀察組pNI值優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 放療前及放療結(jié)束時(shí)pNI情況

注：與放療前比較，△P<0.01。

2.3 吞咽疼痛的評價(jià) 觀察組較對照組患者吞咽疼痛程度輕，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。吞咽疼痛中對照組患者有食管穿孔為3例，觀察組食管穿孔為0例。見表3。

表3 放療結(jié)束時(shí)吞咽疼痛情況(n)

2.4 治療時(shí)間 放療第1次開始計(jì)算至出院當(dāng)天為止的天數(shù)，觀察組出院時(shí)間為(45.54±1.93)d，明顯短于對照組的(51.19±2.42)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.638，P=0.000<0.01)

2.5 兩組患者不良反應(yīng)對比 患者頸部及胸部異物感：對照組為0，觀察組45例，但均在3～5d后適應(yīng)，且能夠耐受。

3 討論

我國食管癌發(fā)病例數(shù)和死亡例數(shù)均居世界國家首位，其中食管癌發(fā)病例數(shù)的世界比重達(dá)62.90%，死亡例數(shù)的世界比重達(dá)52.70%[2]。多數(shù)患者臨床確診時(shí)已屬中晚期，根治手術(shù)難以實(shí)行，在我國其病理>90%為鱗狀細(xì)胞癌，其對放射線較敏感，故放射治療是不可手術(shù)的中晚期食管癌患者首選治療手段之一[3]。但其在取得臨床療效的同時(shí)，影響腫瘤患者食欲或進(jìn)食過程，在腫瘤引起的代謝異常的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重機(jī)體營養(yǎng)不足[4]。有數(shù)據(jù)表明，食管癌患者放療后，體質(zhì)量丟失≥5%的占70.0%，體質(zhì)量減輕的范圍為0.8～8.7 kg，平均值為5.45kg[5]。食管癌患者往往伴隨著不同程度的營養(yǎng)不良，這營養(yǎng)不良反過來又影響著患者免疫功能調(diào)節(jié)等諸多方面，成為影響患者預(yù)后的重要因素[6]。營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致抗腫瘤治療耐受性下降，免疫功能下降，感染發(fā)生率增加。營養(yǎng)不良的腫瘤患者在各種治療中，并發(fā)癥及病死率均有顯著升高，所以積極的營養(yǎng)支持，特別是腸內(nèi)營養(yǎng)支持對食管癌患者在同步放化療期間尤為重要。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑可選擇空腸造瘺管及食管支架置入，但均因其有創(chuàng)性、費(fèi)用較高、并發(fā)癥，臨床上難以推廣。而鼻飼管聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)粉相對無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)方便。雖有一定程度的胸部異物感，但患者能耐受。鼻飼管質(zhì)地柔軟，局部刺激小，拔除鼻飼管后不留下任何后遺癥等。

本文擬行鼻飼管聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)粉來改善食管癌在同步放化療期間的營養(yǎng)狀態(tài)，從體重情況和營養(yǎng)指數(shù) (pNI)來評估。結(jié)果表明，觀察組體重在放療結(jié)束時(shí)、放療結(jié)束后3個(gè)月分別增加，而對照組降低；在食管癌患者放化療前，應(yīng)用鼻飼管聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)粉能增加患者體重,放療結(jié)束時(shí)觀察組較對照組營養(yǎng)狀況更好。因此，在食管癌放化療過程中，常規(guī)應(yīng)用鼻飼管聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)粉能改善食管癌患者營養(yǎng)狀態(tài)。

吞咽困難是影響食管癌患者在同步放化療期間營養(yǎng)狀態(tài)的另一因素。在同步放化療期間，急性放射性食管黏膜損傷及食管潰瘍等癥狀可能加重食管癌患者吞咽困難，經(jīng)口進(jìn)食會(huì)進(jìn)一步刺激食管黏膜，使黏膜受損，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致食管穿孔，患者往往因進(jìn)食疼痛而不愿進(jìn)食，甚至拒絕進(jìn)食，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足、機(jī)體抵抗力下降，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量；部分患者因進(jìn)食疼痛癥狀的加重放棄繼續(xù)治療。本文觀察組行鼻飼管，并予腸內(nèi)營養(yǎng)粉加強(qiáng)營養(yǎng)，直接進(jìn)入空腸，有利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，并且避免了食物直接刺激黏膜，從而緩解疼痛。本文在吞咽疼痛的評價(jià)上，觀察組較對照組能減輕吞咽疼痛，降低食管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。由于吞咽疼痛或食管穿孔等諸多因素，可能導(dǎo)致放療短暫中斷，另外營養(yǎng)缺乏亦影響同步化放療的連續(xù)進(jìn)行及后期營養(yǎng)的支持治療，均可導(dǎo)致平均住院日的延長。本文觀察組較對照組住院時(shí)間短，縮短了平均住院日，亦可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，在食管癌放化療過程中，常規(guī)應(yīng)用鼻飼管聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)粉有助于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減輕吞咽疼痛，有較好的醫(yī)療費(fèi)用性價(jià)比，相對無創(chuàng)，且經(jīng)濟(jì)方便。本文樣本量相對較少且觀察時(shí)間短，沒有進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪，今后將加大樣本量及長期隨訪，進(jìn)一步總結(jié)其臨床療效及預(yù)后。