腰—硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果觀察

鄭麗賓

鄭州大橋醫(yī)院麻醉科，河南省鄭州市 450000

隨著二孩政策開放，人們生二胎熱潮來臨，高齡妊娠、瘢痕子宮妊娠數(shù)量明顯增加。為了保證母嬰安全，剖宮產(chǎn)成為一種必不可少的分娩方式[1]。對(duì)于高齡產(chǎn)婦、瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦，經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，可以明顯提高分娩質(zhì)量，改善分娩結(jié)局[2]。剖宮產(chǎn)麻醉方式的選擇，要根據(jù)止痛效果選擇，還要結(jié)合母嬰安全考慮，綜合分析，進(jìn)行安全麻醉。腰—硬聯(lián)合麻醉具備二者的優(yōu)點(diǎn)，起效時(shí)間快，術(shù)中所需要的麻醉藥物量少，不僅可以減輕產(chǎn)婦的疼痛，還可以降低術(shù)后不良情況的發(fā)生，應(yīng)用較多[3]。腹橫肌平面(TAP)阻滯通過超聲引導(dǎo)，將麻醉藥物注入腹橫肌平面，理論上可以獲得較好的鎮(zhèn)痛效果[4]。為了評(píng)價(jià)其具體效果，我院開展了腰—硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果的分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月—2019年1月我院擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦130例依據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組，各65例。觀察組：年齡23～38(26.99±4.26)歲；體質(zhì)量60～77(66.97±5.21)kg；孕周37～42(39.05±1.12)周。對(duì)照組：年齡23～39(27.15±5.11)歲；體質(zhì)量60～78(66.12±5.78)kg；孕周37～42(39.24±1.33)周。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：足月妊娠；均為單胎妊娠；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；產(chǎn)婦及家屬知情同意并簽署知情同意協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并癥；藥物過敏史者；肝腎功能障礙者；精神病史者；穿刺部位感染者。

1.3 方法 麻醉方法：腰—硬聯(lián)合麻醉。產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室以后，密切監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通道。指導(dǎo)產(chǎn)婦采取右側(cè)臥位，經(jīng)L2～3穿刺硬膜外腔，穿刺成功后，注入0.75%羅哌卡因2ml，退出腰穿針，置入3cm導(dǎo)管在硬膜外腔，迅速翻轉(zhuǎn)產(chǎn)婦至平臥左傾20°位，快速補(bǔ)液。手術(shù)后，對(duì)照組實(shí)施靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯。對(duì)照組藥物配方為舒芬太尼2μg/kg+0.9%氯化鈉注射液，稀釋至100ml，背景劑量為2ml/h，自控劑量為1ml，時(shí)間鎖定為15min，當(dāng)VAS評(píng)分達(dá)到4分以后，按壓自控按鈕。觀察組則采取超聲引導(dǎo)下，識(shí)別三層肌肉，穿刺成功后，注射地塞米松5mg、20ml 0.25%羅哌卡因。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察VAS評(píng)分、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、嘔吐發(fā)生率。VAS評(píng)分[5]：分值范圍為0～10分，分值越高，患者疼痛越明顯。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分對(duì)比 觀察組術(shù)后24h、術(shù)后48h VAS評(píng)分低于同時(shí)期對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)；觀察組術(shù)后24h、術(shù)后48h VAS評(píng)分和術(shù)畢對(duì)比，差異不顯著(P>0.05)；對(duì)照組術(shù)后24h、術(shù)后48h VAS評(píng)分高于術(shù)畢，差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 兩組VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、嘔吐發(fā)生率對(duì)比 觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為(6.29±1.58)次，嘔吐發(fā)生率為6.15%(4/65)；對(duì)照組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為(13.44±2.49)次，嘔吐發(fā)生率為21.54%(14/65)。觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)是解決產(chǎn)科難產(chǎn)問題或不能經(jīng)陰道分娩的補(bǔ)救措施，是可以有效挽救產(chǎn)婦及胎兒的措施[6]。剖宮產(chǎn)切口及宮縮疼痛對(duì)術(shù)后的恢復(fù)有一定的影響，術(shù)后嚴(yán)重疼痛，會(huì)使得產(chǎn)婦母乳情況受到影響，也影響了對(duì)新生兒的照顧[7]。另外，切口疼痛還會(huì)影響術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間，增加了血栓性疾病的發(fā)生。采取有效的措施，減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，利于產(chǎn)婦的快速恢復(fù)，也利于新生兒的健康成長(zhǎng)。

本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24h、術(shù)后48h VAS評(píng)分低于同時(shí)期對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)；表明觀察組疼痛在術(shù)后24h、術(shù)后48h較輕。觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)。表明觀察組術(shù)后疼痛輕，產(chǎn)婦使用阿片類藥物的量減少，嘔吐少。剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛，可分為切口疼痛和子宮收縮疼痛，因此在鎮(zhèn)痛時(shí)，應(yīng)考慮從對(duì)二者的鎮(zhèn)痛方面考慮。剖宮產(chǎn)切口部位的神經(jīng)支配來源于T7～L1前支，走行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，局麻注射在TAP，能夠支配相關(guān)部位的感覺神經(jīng)，從而發(fā)揮其鎮(zhèn)痛目的。已有研究認(rèn)為，TAP阻滯鎮(zhèn)痛效果較好，基本不改變機(jī)體的呼吸循環(huán)功能[8]。

傳統(tǒng)的TAP阻滯是在盲探下實(shí)施的，難以確定針尖的位置，容易發(fā)生穿刺失敗的情況[9]。通過超聲引導(dǎo)，可以清晰地顯示腹部血管、肌肉、神經(jīng)等位置，在可視下進(jìn)針，明顯提高阻滯成功率。地塞米松是長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，能夠降低炎癥因子的釋放，緩解組織水腫的情況，使局部的毛細(xì)血管得到收縮，延緩局麻藥物的吸收，延長(zhǎng)局麻藥物作用時(shí)間，使TAP阻滯效果提高，改善產(chǎn)婦的疼痛狀況。

剖宮產(chǎn)術(shù)后的劇烈疼痛，會(huì)造成機(jī)體的應(yīng)激性變化，使得機(jī)體的疼痛程度、疼痛時(shí)間都增加。通過有效的TAP阻滯鎮(zhèn)痛，使患者獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，減少了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，是機(jī)體損傷修復(fù)過程中的復(fù)雜的生理反應(yīng)和心理反應(yīng)，對(duì)于產(chǎn)婦的身體恢復(fù)、早期的泌乳量、后期的純母乳喂養(yǎng)的實(shí)現(xiàn)，都有著很大的影響。有研究表明，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩后6個(gè)月，純母乳喂養(yǎng)率明顯低于經(jīng)陰道分娩者。這也與分娩后疼痛有一定關(guān)系。積極的改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩后疼痛狀況，具有十分重要的價(jià)值。管俊輝等[10]觀察了雙側(cè)TAP對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后地佐辛自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)效應(yīng)的影響，結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP減少了剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后地佐辛PCEA的鎮(zhèn)痛藥物劑量的使用，并降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高了患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度。這也和本文的結(jié)果一致。

綜上所述，腰—硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAP阻滯鎮(zhèn)痛效果明顯，可以減少產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，降低嘔吐發(fā)生率。