實施集束化護理干預對重癥顱腦損傷行機械通氣患者神經功能及感染的影響

董觀燕

廣東省佛山市第一人民醫院 528000

重癥顱腦損傷是神經外科常見急危重癥，患者病情危急，變化快，存在意識障礙、昏迷、營養不良、機體抵抗力弱等情況；機械通氣是治療該病的重要措施，但在機械通氣期間患者容易發生感染，其中以肺部感染居多；一旦發生感染，患者機體抵抗力降低，原發疾病加重，神經功能損傷加重，預后不良，甚至死亡[1]。因此加強機械通氣期間護理管理，改善患者舒適度，合理鎮靜，預防非計劃拔管，縮短機械通氣時間，預防感染十分重要。集束化護理概念是根據循證護理指南和證據結合臨床病例采取的綜合性護理措施，目前應用在多個科室應用，本文分析其對重癥顱腦損傷患者神經功能和感染的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2019年3月本院90例重癥監護室(ICU)重癥腦損傷機械通氣患者，按隨機數字表法分為兩組。觀察組：男21例，女24例；年齡38～83歲，平均年齡(60.18±6.75)歲；腦挫傷12例，顱內血腫25例，復合傷8例。對照組：男25例，女20例；年齡40～82歲，平均年齡(61.98±5.47)歲；腦挫傷10例，顱內血腫28例，復合傷7例。兩組患者上述資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準[2]：患者法定監護人簽署知情同意書；經磁共振成像、顱腦CT、臨床癥狀確診重癥顱腦損傷，符合《神經外科學》關于本病診斷標準。排除嚴重感染、凝血機制障礙肝腎功能不全、妊娠期及哺乳期女性。本觀察獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規護理：妥善固定并定期檢查管路；吸痰；病房消毒、通風、控溫控濕、床單更換；調節體位；心理護理等。

1.2.2 觀察組采用集束化護理干預：(1)護理人員集束化培訓，邀請影像學醫師、鎮靜醫師協助護理，對ICU護理人員進行集束化護理策略培訓，在加強基礎護理基礎上，使其掌握RASS應用、機械通氣拔管時機判斷、口腔及聲門護理、感染風險識別，集中培訓，考核通過后進入臨床護理。(2)開展小組會議，通過循證方法分析影響該類患者機械通氣治療、感染、病情恢復的重要原因并制定護理方案。加強鎮靜管理和機械通氣管理：(1)當患者自主呼吸實驗成功，床旁超聲提示膈肌移位≥1.14cm且RASS評分為3～4分時為最佳拔管時機。(2)當RASS分值>4分時應作出相應護理措施[3]：RASS分值為5分，患者開始焦慮、躁動，此時可通過語言提示和勸阻能，使患者保持安靜，依從治療，并極強脫管預防；當RASS分值為6分時，患者表現為非常躁動，需要反復勸阻，出現咬氣管插管等行為，此時應加強預防，采用束縛帶進行控制，并及時通知醫師；當RASS分值為7分時患者出現攻擊行為、試圖拔管，翻越欄桿等危險因為，護理人員需高度警惕，并束縛患者，及時通知醫師加大鎮靜劑量。改善患者舒適度：(1)切開氣管后48h保持平臥，將床頭抬高30°～45°，鼻飼后平臥不能翻身，30min后協助患者調節體位，預防誤吸、反流，注意拍背，通常每隔2h調整1次體位并叩背。(2)加強氣道濕化管理，根據肺部分泌物性狀及時調節氣道濕化力度，當痰液黏稠則加大濕化力度，必要時聯合霧化吸入。感染風險控制：(1)加強口腔和聲門下沖洗。護理前對患者進行心理干預(昏迷或鎮靜時除外)，一名護士對患者頭部進行固定并用血管鉗固定氣管插管和牙墊，另一名護士持壓舌板和血管鉗，夾取有復方氯己定含漱液的棉球進行口腔擦拭：依次為右側牙咬合面、內側面、舌下面、舌上面、上牙咬合面、內側面、上腭、舌根、咽頰部，吸盡殘液更換牙墊，固定插管和牙墊，早晚各1次。并對連接口消毒，用無菌紗布重新包裹，聲門下間斷沖洗。(2)加強對老年患者營養干預，合理配置營養液，避免營養不良所致腸胃功能紊亂而增加感染風險。(3)2～3次/d進行會陰護理，每周更換集尿袋和導尿管，對尿液渾濁者沖洗膀胱，使用間歇排尿法。(4)每4h檢查氣囊壓力，確保壓力維持在25～30mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

1.3 觀察指標 對比兩組干預前后簡式Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)分值[4]、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)分值[5]，FMA評分與結果呈正比，NIHSS評分與結果呈反比；對比兩組并發癥發生情況，機械通氣情況、住ICU時間、家屬對護理的滿意度。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后神經功能對比 干預前兩組患者NIHSS、FMA分值比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后兩組患者NIHSS分值均降低，FMA分值均升高，且觀察組NIHSS分值更低，FMA分值更高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后NFA、FMA分值對比分)

2.2 兩組并發癥發生情況對比 觀察組并發癥發生率較對照組低，差異有統計學意義(χ2=6.90,P=0.008 6<0.05)，見表2。

表2 兩組并發癥發生率對比[n(%)]

2.3 兩組機械通氣情況及住院時間對比 觀察組首次撤機成功率較對照組高，機械通氣時間、住ICU時間較對照組短，對比差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組機械通氣情況及住院時間對比

2.4 兩組患者家屬對護理滿意度對比 觀察組護理滿意率為95.56%(43/45)，對照組為71.11%(32/45)，組間比較差異有統計學意義(χ2=11.76,P=0.000 6)。

3 討論

氣管插管機械通氣是ICU重要治療的措施，患者常有不耐受所致異常躁動行為，甚至試圖拔除儀器，導致非計劃性拔管，降低通氣效果，增加耗氧量和病情，因此需要對這些患者進行鎮靜治療，患者鎮靜過深則會出現各種并發癥，延長治療時間。因此加強該類患者機械通氣期間鎮靜管理十分重要。我國重癥腦損傷患者鎮痛鎮靜專家共識、美國危重病醫學會、德國醫學科學聯合會將Richmond躁動—鎮靜評分(RASS)推薦為鎮靜效果評估的最佳客觀工具，通過RASS能更仔細和準確觀察鎮靜情況，加強鎮靜管理，客觀評估患者對機械通氣的耐受情況，減少不必要鎮靜劑量，從而把握機械通氣時間，提高撤機成功率，縮短通氣時間[6]。此外，加強床旁超聲監護能檢測患者心臟以外外周動脈血流情況，檢測膈肌移位情況，而膈肌移位是評估患者對機械通氣耐受程度的客觀指標，當RASS提示患者處于平靜狀態時進行膈肌移位觀察，當膈肌移位較大提示膈肌收縮功能好，呼吸驅動力強，呼吸機群有力時可考慮撤機[7]。縮短機械通氣時間，又能減少機械非計劃性拔管。因此本文在集束化護理干預中使用RASS評分并及加強床旁超聲評估膈肌移位情況，加強鎮靜和進行機械通氣質量管理。發現觀察組撤機成功率較對照組高，機械通氣時間、住ICU時間較對照組短。

相關研究發現年齡≥60歲、機械通氣時間長、住院時間>10d、昏迷、氣管切開或插管會增加重癥顱腦損傷患者肺部感染風險[8]；由此可見縮短機械通氣時間能有降低呼吸感染風險。本文通過提高首次撤機成功率，縮短機械通氣時間，從而減少呼吸機相關肺炎等呼吸道感染發生率。此外能避免意外拔管和供氧不足加重腦神經功能損傷，這是本文中觀察組干預后NIHSS分值較對照組低，FMA分值較對照組高的重要原因。此外引流管、靜脈留置管針、胃管、氣管等導致患者舒適性較差，經口氣管插管刺激咽喉部，患者出現嘔吐、惡心等不適反應，且咽喉壁局部壓迫和刺激導致咽喉腫脹等會引起患者拔管；此外臥床時間長，疼痛會導致自行拔管。因此通過改善體位，加強氣道濕化，緩解患者不舒適感，又能預防自行拔管以及對機械通氣效果的影響。通過加強集束化護理培訓和感染風險分析，在強化基礎護理同時，著重進行口腔護理、聲門下沖洗、老年患者營養干預、會陰護理、氣囊管理，降低老年患者營養不良、胃腸功能紊亂所致感染風險，提高護理滿意度。本文中觀察組護理滿意率較對照組高。

綜上所述，集束化護理干預能加強機械通氣和鎮靜管理，減少拔管意外，縮短機械通氣時間，減少感染，改善神經功能，值得推廣。