小容量肺灌洗對(duì)煤工塵肺合并穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的臨床療效

郭秀芝

泰安市中心醫(yī)院分院，山東泰安271000

煤工塵肺主要包括煤肺、矽肺和煤矽肺三種類型，是我國(guó)發(fā)病率最高的職業(yè)性疾病之一[1]。煤工塵肺患者易合并發(fā)生慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)，肺功能受損嚴(yán)重者可伴有慢性呼吸衰竭，最終導(dǎo)致患者死亡。近年來(lái)肺灌洗治療塵肺病得到廣泛關(guān)注，該方法是通過(guò)灌洗液清除患者肺泡腔及支氣管內(nèi)粉塵、炎性和致肺纖維化因子等起到阻斷或延緩疾病的效果[2]。肺灌洗包括大容量肺灌洗和小容量肺灌洗兩種。大容量肺灌洗需全身麻醉，操作復(fù)雜且并發(fā)癥較多，而煤工塵肺合并穩(wěn)定期慢阻肺患者病情較為嚴(yán)重，身體承受能力弱，不適宜進(jìn)行大容量肺灌洗[3]。本研究旨在探討小容量肺灌洗對(duì)煤工塵肺合并穩(wěn)定期慢阻肺患者的肺功能、生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況、活動(dòng)耐力及炎性因子的影響，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月～2019年6月本院治療煤工塵肺合并穩(wěn)定期慢阻肺患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查確診為煤工塵肺合并穩(wěn)定期慢阻肺；②均為男性煤礦工人；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺灌洗禁忌證；②合并凝血功能障礙；③合并呼吸功能衰竭；④合并嚴(yán)重破壞性、限制性胸部疾病患者；⑤合并嚴(yán)重心腦血管疾病；⑥慢阻肺急性發(fā)作患者；⑦合并肺結(jié)核；⑧合并惡性腫瘤。60例患者隨機(jī)分為兩組各30例。觀察組年齡40～65(55.07±9.26)歲，病程(7.19±3.38)年；病情分期：塵肺Ⅰ期14 例，塵肺Ⅱ期11例，塵肺Ⅲ期5例。對(duì)照組年齡42～65(54.71±9.32)歲，病程(7.14±3.49)年；病情分期：塵肺Ⅰ期13 例，塵肺Ⅱ期11 例，塵肺Ⅲ期6例。兩組年齡、病程、病情分期等資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署研究知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)吸氧、止咳、平喘、化痰等對(duì)癥治療，連續(xù)治療1個(gè)月。觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行小容量肺灌洗治療，具體流程包括：術(shù)前禁食禁飲，肌注苯巴比妥鈉聯(lián)合阿托品鎮(zhèn)靜麻醉，減少氣道腺體分泌；采用麻黃堿聯(lián)合利多卡因進(jìn)行氣道麻醉。患者取仰臥位，心電監(jiān)護(hù)，一側(cè)鼻孔高流量吸氧，另一側(cè)鼻孔進(jìn)纖支氣管鏡，插入至灌洗肺葉。在肺葉各段開(kāi)口處注入37 ℃生理鹽水30～50 mL，負(fù)壓吸除后重復(fù)灌洗，每個(gè)肺葉的灌洗液用量200 mL。每次灌洗1個(gè)肺葉，間隔3～5 d灌洗另一肺葉，共灌洗5次。

1.3 觀察指標(biāo)及其檢測(cè) 兩組治療前及治療1個(gè)月進(jìn)行以下項(xiàng)目檢測(cè)。①肺功能：采用德國(guó)耶格Master Screen 肺功能儀檢測(cè)兩組治療前后第1秒鐘用力呼吸量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、每分通氣量(VE)及肺彌散功能(DLCO)。②營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：采用全自動(dòng)生化分析檢測(cè)兩組治療前后血清血紅蛋白(Hb)、總蛋白(TP)及白蛋白(ALB)水平變化情況。③炎性因子：治療前后抽取兩組空腹靜脈血5 mL，離心取上清液，-20 ℃環(huán)境下保存待檢，采用酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平變化。④灌洗液成分變化：檢測(cè)觀察組第1 次灌洗和最后1次灌洗液中細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類及MMP-9、TGF-β1、TNF-α水平。⑤生活質(zhì)量：采用圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)從臨床癥狀、活動(dòng)狀況及日常生活三部分對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越低表示生活質(zhì)量越好。⑥活動(dòng)耐量：采用6 min步行距離(6MWT)測(cè)試患者的活動(dòng)耐量，測(cè)量在30 m的走廊中患者6 min內(nèi)能夠行走的最遠(yuǎn)距離。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺功能變化 治療后1個(gè)月兩組肺功能指標(biāo)較治療前有所改善，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后肺功能比較

注：兩組各指標(biāo)治療前后比較，P均>0.05。

2.2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化 治療后1個(gè)月，觀察組Hb、TP、ALB水平較對(duì)照組升高(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后血清炎性因子水平變化 治療后1個(gè)月，觀察組MMP-9、TGF-β1及TNF-α水平較對(duì)照組降低(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*△P<0.05。

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*△P<0.05。

2.4 觀察組肺灌洗治療后灌洗液成分變化 最后1次灌洗液中細(xì)胞總數(shù)及MMP-9、TGF-β1、TNF-α水平均低于第1次(P均<0.05)；而細(xì)胞分類無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 觀察組第1次和最后1次肺灌洗液成分比較

注：與第1次比較，*P<0.05。

2.5 兩組治療前后SGRQ評(píng)分及6MWT變化 治療后1個(gè)月，觀察組SGRQ評(píng)分低于對(duì)照組，6WMT高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

煤工塵肺是患者長(zhǎng)期吸入大量粉塵后，肺泡巨噬細(xì)胞吞噬粉塵后發(fā)生損傷崩解并釋放大量炎性因子及致纖維化因子導(dǎo)致的不可逆性肺纖維化疾病[4，5]。患者初期表現(xiàn)為肺組織纖維化及限制性通氣功能障礙，出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，小氣道受累、牽拉，導(dǎo)致氣道外周阻力升高，引發(fā)阻塞性氣道功能障礙[6]。煤工塵肺合并慢阻肺患者因病情反復(fù)發(fā)作，肺內(nèi)殘氣量多，呼吸肌做功量加大，呼吸肌疲勞進(jìn)而出現(xiàn)肺功能嚴(yán)重下降和呼吸困難癥狀，危及患者生命[7]。

表5 兩組治療前后SGRQ評(píng)分及6MWT比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*△P<0.05。

近年來(lái)，支氣管肺泡灌洗在塵肺治療中得到廣泛應(yīng)用，其利用纖維支氣管鏡向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水，并使用負(fù)壓抽吸裝置反復(fù)抽吸，利用機(jī)械反復(fù)沖洗清除肺泡內(nèi)大量殘存的炎性介質(zhì)、粉塵及其他阻塞氣道的介質(zhì)，并通過(guò)咳嗽反射排除支氣管內(nèi)殘存的灌洗液達(dá)到解除氣道梗阻和肺功能的作用[8，9]。肺灌洗分為大容量肺灌洗和小容量肺灌洗，一般認(rèn)為大容量肺灌洗治療塵肺較小容量肺灌洗的效果好，主要是其灌洗液量大，對(duì)肺組織的清洗效果較好，但是大容量肺灌洗需要全身麻醉，在治療過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)性較高；而且現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道大容量肺灌注存在較多的不良反應(yīng)，這主要是由于灌洗液量大導(dǎo)致肺泡表現(xiàn)活性物質(zhì)減少，通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)缺氧、氣胸、心腦血管意外以及液胸等并發(fā)癥，危及患者生命[10，11]。小容量肺灌洗對(duì)患者麻醉要求低，只需進(jìn)行氣道的表面麻醉即可，操作簡(jiǎn)單，更適用于病情較重的患者[12]。本研究中對(duì)于煤工塵肺合并穩(wěn)定期慢阻肺患者采用小容量肺灌洗術(shù)進(jìn)行治療1個(gè)月，顯示患者肺功能不明顯。這主要是由于煤工塵肺患者出現(xiàn)肺纖維化導(dǎo)致一系列病變，小容量肺灌洗雖然能在一次程度上清除殘存的粉塵、痰液等有害物質(zhì)，但是對(duì)于已經(jīng)纖維化的病理變化卻無(wú)法改變；另外，肺功能改善也可能與治療周期較短等因素有關(guān)[13，14]。

慢阻肺是多種炎性因子參與的氣道炎性反應(yīng)，塵肺在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中也存在多種炎性細(xì)胞因子參與氣道炎癥反應(yīng)過(guò)程，可見(jiàn)炎性因子對(duì)煤工塵肺合并慢阻肺患者的病情進(jìn)展及預(yù)后狀況都具有較大影響。MMP-9分泌增多是導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞外基質(zhì)破壞的重要因素，而TGF-β1是氣道結(jié)構(gòu)變化中重要致纖維化及免疫調(diào)節(jié)因子，TNF-α是參與機(jī)體多種炎性反應(yīng)重要炎性因子[15]。本研究觀察組治療后血清MMP-9、TGF-β1及TNF-α水平均對(duì)照組較明顯降低，最后1 次灌洗液中細(xì)胞總數(shù)及MMP-9、TGF-β1及TNF-α水平均低于第1 次灌洗液。表明小容量肺灌洗能夠有效清除炎性因子，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，達(dá)到控制肺纖維化，降低對(duì)肺外器官損傷的目的。

塵肺與慢阻肺都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況，主要是由于：①患者呼吸功能障礙導(dǎo)致活動(dòng)耐量受損，食欲下降，營(yíng)養(yǎng)攝入不足；②炎癥因子影響患者全身機(jī)能，胃腸道出現(xiàn)淤血及蠕動(dòng)緩慢癥狀，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收；③患者呼吸功能受損后，呼吸肌做功量加大，體內(nèi)代謝增加，營(yíng)養(yǎng)消耗量增大。本研究觀察組在經(jīng)小容量肺灌注治療后，機(jī)體炎癥反應(yīng)明顯減輕，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入和吸收能力均明顯增強(qiáng)，顯示Hb、TP、ALB水平均較對(duì)照組提高，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)功能顯著提高。