PFNA內固定聯合個體化康復訓練治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效

宋曉杰，何舉仁，申軍國，徐云霞，梁燕，劉佳歡，高艷剛

冀中能源邢礦集團有限責任公司總醫院，河北邢臺054000

股骨粗隆間骨折是臨床常見骨折類型，約占人體全部骨折的3.58%；老年人由于骨質疏松的原因，股骨粗隆間骨折的發生率更高[1]。老年患者發生股骨粗隆間骨折不僅表現為下肢痛疼、功能障礙，而且因臥床、制動易發生肺炎、下肢血栓、褥瘡等一系列并發癥，嚴重的影響生活質量。因此，縮短臥床時間，加快康復，盡早恢復患者正常生活十分重要。防旋股骨近端髓內釘(PFNA)屬于一種新型股骨近端內固定系統，手術切口小，臨床操作簡單，術中失血量少，目前治療股骨粗隆間骨折應用廣泛[2]。PFNA配合術后康復治療，可加快骨折患者愈合速度，減少術后并發癥，明顯提高臨床療效[3，4]。為此，本文對PFNA內固定聯合個體化康復訓練治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效進行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月～2018年6月本院骨科進行手術治療的老年骨質疏松合并股骨粗隆間骨折患者86例，男56例、女30例，年齡(67.12±6.17)歲；損傷原因：摔傷64例、交通事故傷18例，其他4例；Jensen分型：ⅡA型63例，ⅡB型23例。納入標準：①符合《中國骨質疏松性骨折治療指南》[5]，CT掃描證實為股骨粗隆間骨折，骨密度顯示骨質疏松；②年齡≥60歲；③患者均為單側閉合性骨折；④無麻醉藥物過敏史；⑤治療均征得患者和家屬同意，并經醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①合并有其他部位骨折或髖、膝關節功能不良影響術后康復者；②由于骨腫瘤、骨結核等引起的病理性骨折；③嚴重心、肝、腎功能障礙者；④凝血功能障礙者；⑤精神疾病或依從性差無法完成治療者；⑥臨床資料或隨訪資料不全者。86例按照入院先后順序隨機分為觀察組、對照組各43例，兩組性別、年齡、損傷原因、骨折分型等資料比較無統計學差異(P均>0.05)。

1.2 手術治療 兩組入院后先進行病情評估及手術適應證判定，均適合手術治療，手術由同一組醫師完成?；颊卟捎醚雠P位，首先行骨折復位。經C 型臂 X 線機透視確認患者骨折復位情況，復位欠佳者用 Hoffman 拉鉤或克氏針輔助復位，直至患者骨折復位滿意。采用全身或腰硬聯合麻醉，常規消毒鋪巾。在股骨大粗隆近端作一縱行切口，長約4 cm。逐層切開，保證可以達到髂脛束下，手指觸碰股骨大粗隆尖。對于股骨大粗隆頂點軟組織采用血管鉗鈍性分離，手持開口器在股骨大粗隆頂點偏前中 1/3 處進行開口，將導針置入至股骨干髓腔。開口位置及導針位置均需采用透視證實正確，然后進行鉆孔擴髓。擴髓完成后將PFNA 主釘插入，在操作過程中避免錘擊，進釘深度及主釘粗細等情況需在完成后經透視進一步確定滿意。瞄準股骨頭方向通過導向器將螺旋刀片導針置入，導針在置入后仍需采用透視保證滿意然后選擇合適長度的螺旋刀片，將螺旋刀片置入后適當用力錘擊直至其到達股骨頭。螺旋刀片長度經透視證實良好后進行鎖定，然后將遠端鎖釘通過瞄準架置入，最后置入主釘尾帽。骨折對位對線、內固定位置再次經透視確認滿意后逐層縫合切口。

1.3 康復訓練 對照組骨折手術治療后行常規康復訓練，術后1～2周實施肌力訓練，逐漸將髖關節屈曲角度增大；指導家屬協助患者實施關節被動屈伸練習，按其耐受程度確定關節活動角度。觀察組麻醉消退后即進行個體化康復訓練，主要包括主動足背伸、趾屈活動及膝關節屈伸活動?？祻陀柧毲耙罁豆钦鄄∪嗽缙谶\動康復安全性評定量表》[6]對患者實施評分，評分71～100分者早期指導其進行常規股四頭肌、腓腸肌等功能鍛煉，保證每日訓練600次以上?；颊?周內感覺患肢無疼痛，則開始指導其進行直腿抬高訓練，包括直抬腿、側抬腿、后抬腿訓練。直抬腿練習每間隔5 s進行一組，每日4～6組，每組10次，每次10～15 s。側抬腿練習每間隔5 s進行一組，每日4～6組，每組10次，每次10～15 s。后抬腿練習每間隔5s進行一組，每日4～6組，每組30次，每次10～15 s。術后2～5周后開始行髖、膝關節主動屈伸練習。3個月行X 線片復查，骨折愈合良好者可以逐漸負重行走，每日2～3次，每次5 min，并根據自身耐受情況逐漸增加負重量。觀察組評分≤70分者適當延遲訓練時間、減少訓練量及延后負重時間，并根據具體骨折愈合情況逐步增加訓練量及負重量。

1.4 療效觀察 ①髖關節功能：評價兩組治療前及術后1、3、6、12個月時髖關節功能，評估標準采用簡式 Harris 評分法，總分為0～100分，其中44分評價疼痛、4分評價畸形、47分評價功能、5分評價關節活動度，分值越高髖關節功能越好。②日常生活能力：評價兩組治療前及術后1、3、6、12個月時日常生活能力，采用Barthel 指數進行，分值為0～100分，共包括10個維度，進食、床椅轉移、平地行走、小便控制、大便控制、進出廁所、梳洗修飾、洗澡、洗澡、上下樓梯等，分值越高日常生活能力越強。③并發癥發生情況：記錄兩組術后肺部感染、關節僵硬、褥瘡、肌肉肌腱軟組織粘連等發生情況。

2 結果

2.1 兩組治療前后髖關節功能變化 治療前兩組兩髖關節功能Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后1、3、6、12個月髖關節功能Harris評分比較差異均有統計學意義(P<0.05或<0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后髖關節功能Harris評分比較(分，

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.2 兩組治療前后日常生活能力變化 治療前兩組Barthel指數評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后1、3、6、12個月Barthel指數評分比較差異均有統計學意義(P<0.05或<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后Barthel指數評分比較(分，

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.3 兩組治療后并發癥發生情況 對照組肺部感染2例，關節僵硬6例，褥瘡1例，軟組織粘連3例；觀察組肺部感染1例，關節僵硬2例。對照組術后并發癥發生率明顯高于觀察組(P<0.05)。

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床上一種常見的骨折類型，發生部位在股骨頸基底部至小粗隆之間；骨質疏松是老年患者發生股骨粗隆間骨折的內在因素，扭轉或外力撞擊是損傷的主要外在原因[7]。臨床治療股骨粗隆間骨折的主要目的在于盡快恢復髖關節功能、預防骨折合并癥發生、提高患者生活質量、降低病死率[8]。手術治療是減輕患者股骨粗隆間骨折后疼痛及盡快恢復身體活動機能的重要手段[9]。PFNA是新改進的PFN 系統，既繼承了原PFN的生物力學特點，具體設計又有所創新。PFNA依靠螺旋刀片一個部件實現抗旋轉和穩定支撐，其抗切出穩定性比傳統的螺釘系統高，抗旋轉穩定性和抗內翻畸形能力強。PFNA的螺旋刀片技術使其對骨質的錨合力得到提高，更適用于骨質疏松、不穩定性骨折患者，對于股骨外側螺旋刀片打入處的骨折也適用。PFNA僅需打入1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細的患者，操作簡單易行，創傷更小，符合微創原則。因此PFNA的應用極大提高了老年患者股骨粗隆間骨折的治療效果。但是，單純手術治療通常無法達到老年股骨粗隆間骨折患者理想的恢復效果。

股骨粗隆間骨折及手術治療一方面損傷了骨組織本身，術后初期患者需要保持臥床休息，促進骨折愈合；但是，另一方面骨折及手術也損傷了周邊的肌肉血管及組織，術后臥床休息時間過長容易產生肺部感染、關節僵硬、褥瘡、軟組織粘連等多種并發癥。因此，盡快恢復患者肢體活動功能，減少臥床時間十分重要。而規范、合理、科學的個體化康復訓練，可加快肢體功能恢復，提高生活質量，減少并發癥，是治療骨折患者的必要措施[10，11]。早運動能夠加快局部的血運，顯著降低壓瘡、關節僵硬等發生率；局部血運增加可以加快血腫消除，從而為患者帶去更多的營養，促進骨組織修復及愈合；并且早期的收縮及舒張練習能夠有效糾正輕微的骨折移位現象，同時將給患者早期下地活動提供肌肉機能基礎[12]。

本研究顯示，術后1、3、6、12個月比較，觀察組Harris評分、Barthel指數均高于對照組。觀察組術后關節僵硬、軟組織粘連等并發癥發生率明顯低于對照組。顯示手術后采用個體化康復治療老年骨質疏松合并股骨粗隆間骨折，不僅可以改善髖關節功能、提高生活質量，并且可以減少術后并發癥的發生率。因此，個體化康復訓練加速了骨折局部的血液循環，促進了骨折愈合，減少了術后并發癥，患者生活能力的提高可以促使患者早期回歸社會，生活質量有較大改善。

需要指出的是，康復運動中應特別注意對髖關節功能的恢復。運動鍛煉時首先充分伸直髖關節，能夠耐受者可使髖關節過伸10°～15°，以便為日后步行打下基礎。其次，為滿足坐座椅或坐便器，屈髖應達到90°。第三，為滿足患者穿鞋襪的需求，注意髖關節外展及外旋鍛煉?？傊?，股骨粗隆間骨折術后應以恢復患者基本生活能力為目標，進行有針對性的個體化康復運動治療[13]。