防控COVID-19臨時隔離病區的建立和影像檢查優化運用

言佳鋒 魏新華 林 竹 李麗琪

1 廣州市第一人民醫院(廣州 510180) 2 暨南大學醫學院附屬廣州市紅十字會醫院放射科( 廣州 510220)

2019年12月底，一種新型冠狀病毒于湖北武漢爆發，后在全國各地肆虐蔓延，引起國內外廣泛關注。經病毒基因測序，世界衛生組織(World Health Organization, WHO)命名其為2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)，并于2020年2月11日將其引發的新冠肺炎正式命名為 COVID-19。疫情引起黨中央的高度重視，在國家的統一部署下，各級政府和醫院快速反應，在院領導的指示下，各科室通力合作，合理調整病區布局，優化人力資源后勤補給配置，健全落實病區規章制度，明確工作職責，優化工作流程，注意護理人員培訓，加強重點環節管理尤其是合理通風是關鍵。針對病毒的強傳染性及肺部靶向損害，快速建立隔離病區及規范影像檢查流程乃重中之重。

2019-nCoV感染的潛伏期多為1～14天，平均潛伏期為5.2天[1]，以發熱、乏力、干咳為主要表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀，重癥病例在一周后出現呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒及多器官功能障礙[2]。除血清學檢測、咽拭子病毒核酸檢測外，胸部影像學檢查在疾病的發現、診斷、轉歸、治愈中均起著至關重要的作用。然而，影像科作為醫技輔助科室，常常成為院感防控、手衛生、個人防護等知識的薄弱科室，而放射科技師又是直接接觸病人的群體，因此，傳統的急診病區、影像檢查流程、影像檢查區域必須全方位改造及升級。

我院作為市屬綜合性三甲醫院，經歷過SARS，禽流感等特殊時期，所以應對此次新冠肺炎疫情有一定的基礎條件和經驗。臨時新冠發熱病區性質特殊，工作質量要求高，工作人員流動性大。日常院領導重視醫院基礎設施規劃建設，不斷完善醫院體系及規章制度管理，人才梯隊和人力資源配置，醫護人員技能培訓，緊急突發狀況應對等等。本文旨在總結防控、救治2019-nCoV病人過程中，實際工作體會及相關文獻學習，提供臨時隔離病區的建立和影像檢查應用中的經驗策略。

圖1 臨時隔離區布局

1 臨時隔離病區的建立

參照《中華人民共和國傳染病防治法》[3]、《醫院隔離技術規范》[4]、《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》[5]的要求，我院于2020年1月22號起，除臨時征用原發熱門診開辟出隔離區外，馬上于即將拆掉的舊大樓內快速建立起臨時新冠發熱病區，收治疑似感染新冠肺炎的患者。見圖1。開區一個月后先后有70余位醫護人員進入發熱隔離病區工作，截止2020年2月25日接診456例病人。由于管理嚴謹，措施得當，職責落實，醫護人員沒有1例感染，病人的院內感染0例。

2 規范COVID-19患者分診，就診流程

醫院統籌安排在兩天內完成臨時新冠發熱病區布置和人員部署：接診錄入基本信息→收費掛號→就診→影像X線檢查→采樣抽血室。一體化，一站式，縮短就醫及確診時間，為疾病診治奪取寶貴時間。見圖2。

圖2 臨時新冠發熱病區布局及掛號就診檢查流程

3 影像學檢查

3.1 臨時新冠發熱病區流程

X線檢查作為影像科的基本檢查，針對重癥患者可選擇移動DR進行床旁檢查，在本次抗疫工作中起重要作用。具體流程：首先掛號，然后由就診接診醫生根據情況開出檢查申請單，繳費后到接診室旁的胸片室查號登記。登記時可對申請單上的病人簡要病史及臨床癥狀做一簡單了解并觀察每位患者體型，做好檢查期間需要患者予以配合的說明，以求影像檢查的保質保量。根據患者體型不同進行個體化參數設定，適當調節投照Kv值。檢查前向患者說明如何配合呼吸，采取吸氣屏氣方式盡量把胸廓張開。對于好動的3歲以下兒童和無法配合檢查的成年人采取臥位，尋求家屬幫忙，對家屬做好適當防護，盡快完成抓拍，避免因患者的不配合導致體位變動、運動模糊導致照片質量達不到診斷要求。床旁攝影曝光時通知臨近人員離開保持一定距離避免受到不必要的照射。見圖3。

圖3 移動DR及自制簡易探測板立位支架

3.2 臨時專用X線機房的改造

由于時間緊任務重，臨時發熱病區的X線照片室無法按照嚴格的線機房的建設標準來達到防護要求。電離輻射對人體損傷非常廣泛，而且難以預測[6]。臨時發熱病區把一間辦公室改造成了X線照片室，配備了兩塊鉛板及鉛衣、鉛圍裙等防護用品，一塊鉛板放在墻壁一側來隔絕患者較多那側的X射線，另一塊放于門口，鉛板上窗口供放射技師操作中觀察。然而我們還是要注意，在不影響診療的前提下，工作人員和患者所受的放射量盡可能保持最低量，可通過縮短照射時間、通知無關人員增加距離和利用輻射屏蔽[7]來實現。

3.3 優化影像檢查流程

與普通門診少則一兩天，多則一周時間排隊預約影像檢查不同，在新冠發熱病區，簡化患者就診手續：患者入院取消門診建病歷，由新冠發熱病區護士通過工作站直接錄入患者信息，免收押金，轉出院時先記賬后結算。X線胸片在新冠發熱病區就地檢查，X線檢查即來即做。CT合理安排檢查時間，而新冠發熱病區的患者需要做CT的一般都是咽拭紙陰性的疑似患者，為了不影響醫生查房和治療，減少院內感染機會。與患者約定時間，一般下午，或者晚上有專人引導帶領前去檢查。檢查后立即消毒檢查環境。

4 放射人員防護

根據國家衛生健康委《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第四版)》[8]、國家衛生健康委《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》[5]等相關法規對影像科相關人員防護進行分類管理。

4.1 登記處

統一進行二級防護，需關注患者流行病學史，對患者申請單等資料進行消毒，并對自助打印機等物品和設備進行消毒，每日登記記錄在冊。

4.2 放射技師

針對擺位技師進行二級防護，特殊情況時(如吸痰、呼吸道采樣、氣管切開或插管后病患)執行三級防護。針對操作技師，可進行一級或二級防護。在每次檢查后，更換一次性床單。

4.3 放射醫師

進行一級防護。盡量避免進入潛在污染區，如需接觸患者、進入污染區時進行二次防護，必要時進行三級防護。

4.4 護士

患者因病情需要做增強檢查或者其他情況需要護士參與醫療工作時，護士按二級防護做好個人防護工作。在給患者預埋留置針或者連接高壓注射器等操作時，應避免接觸患者血液或體液，并及時進行手衛生。

4.5 人員分工

指定專人負責科室感染防控管理，具體負責指導、監督全科工作人員的消毒、防護工作以及消毒液的配制。重點區域(特別是污染區、潛在污染區)內實行專人負責消毒隔離工作。做好醫務人員，特別是技師的排班工作。

5 放射檢查場所防控

根據廣東省衛健委辦公室關于印發新型冠狀病毒感染的肺炎醫院感染預防與控制指引(試行)的通知[9]進行防控。

5.1 設備消毒(CT、DR設備)

每位患者檢查后，對CT及DR設備表面進行擦拭消毒。使用75%乙醇、1 000～2 000 mg/L含氯消毒液或一次性含乙醇消毒濕巾。檢查室診療設施、設備表面等表面使用1 000～2 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭消毒不少于2次，作用時間30 min；有肉眼可見污染物時應先使用一次性吸水材料沾取10 000 mg/L 的含氯消毒液完全清除污染物，然后常規消毒；關注受檢者個人防護用品的消毒。

5.2 移動式放射裝置

對床旁DR拍攝，做好平板探測器或者IP板的防護，建議用塑料袋套上平板,使用后進行消毒處理。

5.3 地面消毒

無明顯污染物時可用1 000～2 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭消毒，如有污染物處理方法同前；除機房外，關注候診區、走廊地面消毒情況。

5.4 空氣消毒

機房在無人狀態下空氣消毒，采用紫外線照射(連續照射30 min以上)；使用循環空氣消毒機持續消毒；控制間(操作間)、機房和候診區域需要安裝空氣消毒設備或保障自然通風；如果不是獨立控制室(操作間)，檢查后消毒時需把與控制室(操作間)相連的其它機房同時做空氣消毒。

5.5 每日工作結束后需進行終末消毒

確診患者檢查結束后必須進行終末消毒后方可檢查疑似病人；查看隨時消毒、終末消毒記錄。及時進行消毒效果評價。

6 醫療廢物管理及其他

根據《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》進行管理。

6.1 醫療廢物管理

放射科產生的醫療廢物均按感染性醫療廢物處理。收集需雙層封扎、標識清楚(特別注明是“傳染病”感染性廢物)，密閉轉運；雙層垃圾袋封扎后，表面噴灑含氯消毒劑(濃度不得低于1 000 mg/L)，或雙層垃圾袋外再加套一層黃色垃圾袋。專人、專車收運，運送工具使用2 000 mg/L 含氯消毒劑擦拭消毒2 次。并逐層登記交接，說明來源，嚴格執行危險廢物轉移聯單管理。保潔員、專職收集員需做好二級防護。

6.2 其他

影像科需制定專門的影像學檢查及質控方案、應急預案，對放射科工作人員感染防控培訓，依據崗位職責確定針對不同人員的培訓內容，尤其是對高風險部門/崗位的醫務人員要重點培訓,使其熟練掌握新型冠狀病毒感染的防控知識、方法與技能。以科主任為首的工作領導小組負責臨床工作落實情況進行檢查、督導。

7 小結

新冠肺炎疾病的特殊性決定患者需要早發現，早診斷，早發熱，早治療。這跟2003年SARS有所相似。而其中影像檢查中X線/CT是直觀而又直接的從肺紋理中表現出新冠肺炎特殊肺紋理圖像，其中又以肺部CT掃描效果最佳。雖然影像學表現中CT發現率最高，但我們無法首選CT掃描檢查。結合本院情況總結出原因有以下兩點：在臨時新冠發熱病區改造CT機房工程量大，設備安裝調試困難；本院CT機房都在人流量相對較多的地方，很難分離出獨立空間來。

合理的病區布局，高效的分診。回顧影像學檢查經驗，新冠肺炎對影像檢查比較依賴。建議把大型檢查設備和急診留觀病區一部分在以后醫院規劃中單獨分隔獨立出一些地方來配置。前后門多通道設計，以應對緊急時刻的影像檢查。亦可把這種一體化、一站式模式設計出能平常正常使用，遇到突發緊急衛生情況的時候稍作修改就能變成獨立隔離病區。文章里面提到的隔離區的建立及分診區布署是疫情開始時期醫院醫務部的初期布局；隨著疫情的發展，在政府的英明領導下，各項政策出臺和具體落實，醫院快速響應，對此不斷修改和完善，使疫情能得以更科學的防控。

面對此次COVIP-19疫情的暴發，我國重大突發公共衛生事件應急能力有了整體提升。在國家各類法律法規指導下，我院作為首批抗擊COVIP-19定點醫院，及時有效地進行調整，積極配合診治疑似及確診病例。但仍存在不足，如臨床專業醫護人員缺乏，應急醫療衛生資源儲備不充分，信息化程度待提高等。因此，疫情過后，我們需深刻反思并全面總結經驗教訓，進一步深化和完善疾病防控、公共衛生體系。