血液灌流聯合血液濾過與單純血液濾過治療重癥毒蕈中毒效果比較

林潔羽 董 偉

濟寧市第一人民醫院急診內科(濟寧 272000)

毒蕈俗稱毒蘑菇，因某些毒蕈的外觀與可食用蘑菇相似，常容易被誤食而引起中毒。PMP并多臟器功能損害患者預后極差，死亡率高達50%～90%[1]。毒蕈所含的毒素種類繁多，一種毒蕈可能含有多種毒素,一種毒素也可存在于多種毒蕈[2]。目前沒有特效解毒藥，治療時通常采用洗胃、導瀉、補液、利尿等方式排毒，但對于重度中毒患者，僅僅采用這些治療很難奏效[3- 4]。隨著血液凈化技術的成熟，臨床醫師開始致力于血液凈化治療PMP患者的研究，它不僅挽救多數重癥中毒患者的生命，而且對受損臟器的改善也取得顯著的效果。本文回顧性分析了32例重癥急性PMP患者的臨床資料，在內科常規治療基礎上，我們采用HP聯合HF序貫血液凈化治療方法，并與單獨HF方法比較，探討序貫血液凈化的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月—2018年10月吉林大學第一醫院收治的重癥PMP并發中毒性肝損傷、急性腎衰竭、中毒性心肌炎、消化道出血、中毒性腦病、急性血管內溶血等患者32例，其中男性14例，女性18例，年齡19～77歲，平均年齡(52.3±12.6)歲。患者發病前均有食用自采野生鮮蘑史，具體毒蕈種類及食用量不詳。于食用后6～48 h發病，從食用毒蕈至本院就診時間為1～3 d。所有患者均否認肝炎、腎臟及精神疾病史，其中4例合并糖尿病，5例合并冠心病，8例合并高血壓。住院天數3～10 d不等，平均住院天數(6.1±1.7)d。

1.2 臨床表現

32例患者多以頭暈、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉為首發癥狀，隨著中毒時間延長相繼出現發熱、肝區痛、黃疸、腰痛、少尿或無尿、血尿、醬油色尿、黑便、皮膚瘀斑、貧血、肝脾大、心悸、胸痛、呼吸困難、意識障礙、休克等臨床癥狀。功能障礙臟器包括：胃腸道(32/32，100%)，肝臟(31/32，96.8%)，凝血功能(30/32，93.7%)，腎臟(25/32，78.1%)，心臟(20/32，62.5%)，呼吸系統(19/32，59.3%)，神經系統(9/32，28.1%)。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療3 d后病情好轉率，治療前(開始血液凈化治療前 12 h 內)和治療3 d后患者肝功能(AST、ALT、TBil、DBil)、腎功能(Cr、BUN)、凝血功能(PT、APTT)變化及臨床癥狀改善情況。

1.4 方法

1.4.1 分組：將32例患者分為治療組和對照組，治療組(HP + HF)14例，男8例，女6例，年齡28～66歲，中毒距治療時間 12～60 h；對照組(HF)18例，男6例，女12例，年齡 41～77歲，中毒距治療時間 24～72 h。

1.4.2 SOFA評分：序貫器官衰竭評分(SOFA)是目前臨床廣泛應用于評估各種原因所致的多臟器功能衰竭的較為簡單、獨立的評分系統。通過SOFA評分標準分別對兩組患者治療前與治療3 d后的各臟器、系統的臨床指標進行評分，進一步評估病情好轉率。

1.4.3 常規治療：兩組患者中毒早期給予充分洗胃、導瀉、補液、利尿等治療，治療組入院距洗胃時間(1.6±0.7)h，對照組入院距洗胃時間(1.5±0.6)h；根據器官損害情況給予保肝、保腎、營養心肌等治療；凝血功能嚴重異常者給予輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物等；合并MODS時給予清除炎性介質、激素沖擊等治療；休克者低血壓經補液難以糾正時給予血管活性藥物；急性血管內溶血者給予激素、堿化尿液、預防DIC等治療；合并呼吸衰竭時給予氣管插管、呼吸機輔助通氣治療。

1.4.4 特殊治療：治療組在內科常規治療基礎上采用HF+ HP，持續濾過24 h串聯灌流2 h,每日1次，療程(2.7±0.4) d；對照組在常規治療基礎上單用HF治療，持續濾過24 h，每日1次，療程(2.6±0.5) d。HP采用珠海健帆生物科技有限公司生產的JF- 800 A血液灌流機，采用HA330-II型血液灌流器。HF采用費森尤斯血濾機。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者治療3天后病情好轉率比較

治療組14例，好轉13例，好轉率為92.9%；對照組18例，好轉11例，好轉率61.1%。兩組好轉率比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療3 d后主要臨床癥狀改善情況比較

治療組治療3 d后主要癥狀均改善，兩組患者治療前后的黃疸、少尿或無尿、血尿等癥狀改善率差異有統計學意義(P均<0.05)，見表2。

2.3 兩組治療前后各種生化指標變化比較

治療組治療3 d后各種生化指標均有改善，兩組患者治療前后AST、ALT、TBil、DBil、APTT、PT差異有統計學意義(P均<0.05)，見表3。

表1兩組患者治療3天后病情好轉率比較

表2兩組患者治療3天后主要癥狀改善情況比較

表3兩組患者治療前后生化指標變化比較

3 討 論

目前關于PMP的分型，大多數教科書、文獻以及臨床專著主要將其分為四種類型：①胃腸炎型；②中毒性肝炎型；③溶血型；④神經精神型。任成山等[5]回顧性研究3 600多例PMP患者，提出急性腎衰竭作為第5種類型，但是否存在混合型，需進一步研究更多的臨床病例資料。總之，蘑菇毒素可導致嚴重臟器損傷，尤其是肝臟及腎臟損害，甚至死亡。其中因肝毒素所致的中毒性肝損傷后果最嚴重，是PMP死亡的主要原因[6]。研究表明血AST值在2075～3 464 IU/L和ALT值在2 345～4 048 IU/L或合并肝性腦病的患者承擔更高的死亡風險[7]。而且，轉氨酶及膽紅素水平顯著升高、凝血酶原時間延長和低血糖都是肝衰竭預后的不良因素[8]。據統計，蘑菇中毒致急性肝衰竭患者的死亡率接近10%～30%[9]。一些臨床觀察發現腎衰竭與肝腎綜合征相關，而且毒蕈毒素的毒性直接作用于腎小管[10-11]。據統計，繼發于PMP肝衰竭的急性腎衰竭患者的發生率高達50%～80%[12]。嚴重中毒患者常伴有系統性炎癥反應綜合征(SIRS)，SIRS進一步發展可導致MODS，炎性/抗炎性介質的清除目前已經被認為是MODS有效的治療措施[13]。Ronco等人表明了縮減或阻止介質水平達到高峰濃度可以預防免疫麻痹[14]。因此，我們認為這些介質可以通過血液凈化循環系統清除，從而促使體環境平衡，縮減對臨床支持及復方用藥的需求。

PMP目前暫無特效解毒劑，無疑是血液凈化絕對適應癥。蘑菇毒素大部分是中、 大分子的蛋白結合毒素，毒性作用較強，同時因肝腎功能損害及溶血又產生大量毒素。其主要作用機制是毒物本身或中間有毒代謝產物的直接毒性作用和過量蓄積所致[15]。其治療關鍵是盡早清除體內有害的毒物原型和其中間有毒代謝產物， 然而所有毒素或致病物大部分游離于血漿中或與血漿蛋白結合[16]。HP原理是通過安裝在灌流器的吸附劑來有效清除與血清蛋白和血脂連接的疏水性物質，沒有初始血漿分離的直接脂蛋白吸附是HP最主要的技術[17]。HP吸附譜廣泛，主要對血液中高脂溶性、高蛋白結合率和較小分布溶質的毒素有較好吸附清除作用[18]。HF一般采用連續性靜脈——靜脈血液濾過(CVVH)技術，CVVH主要通過溶質對流彌散的原理可有效清除體內免疫炎性介質、氮質代謝產物及多余水分，糾正電解質紊亂及酸中毒，維持內環境穩定,保護器官功能,從而減少死亡率[19- 20]。然而，CVVH在清除大分子物質方面沒有作用[17]。HP比CVVH能更有效清除大中分子物質及毒素結合蛋白，HP利用活性炭和吸附樹脂吸附內外源毒素、肌酐、尿素氮、膽紅素、膽汁酸、氨基酸等中大分子物質，彌補了血液濾過的不足。

本臨床觀察中 32 例 PMP 患者有31例并發中毒性肝損害，25例并發急性腎衰竭， 僅常規CVVH治療后，血Cr、BUN水平較前明顯下降，與治療組相比差異無統計學意義。但血AST、ALT、TBil、DBil、PT、APTT水平與治療組相比差異均有統計學意義，治療3天后病情好轉率也有顯著差異。這可能是因為毒蕈毒素大部分都是中、 大分子的蛋白結合毒素，因肝腎功能損害和溶血又產生大量體內代謝產物，通過HP可迅速有效清除蘑菇毒素、膽紅素、紅細胞代謝產物等，并且阻斷中毒早期的蘑菇毒素對肝腎細胞的損害，進一步阻止病情的進展。 而CVVH對該清除能力有限，從而導致大量毒蕈毒素長時間滯留在血液里，這勢必會導致肝、腎、心臟等臟器功能進行性損害甚至引起不可逆性的損傷，從而使病死率大大增加。本次研究在PMP初期及時行HP治療可快速有效的降低血液里大、中分子毒蕈毒素以及代謝產物，再聯合 CVVH治療清除體內因肝腎損傷產生的游離脂肪酸、假性神經遞質、血氨等中小分子毒素或代謝產物并維持內環境穩定，保護肝、腎等重要器官，并為受損細胞、組織及器官的修復提供時間和良好的內環境，從而縮短住院時間，降低患者病死率。

因此，對重癥PMP患者，早期進行HF加HP治療雙循環，不但能有效減少血清炎性介質等中小分子毒素的產生，而且可以清除大量蛋白結合毒素和體內代謝產物，保護內環境、調節水電解質和酸堿平衡，阻斷SIRS進一步向MODS發展，減輕病情嚴重程度，改善患者預后。