SAMe-TT2R2評分在非瓣膜性房顫患者抗凝療效中的評估

楊詩琪 王 麗 李岳明 王 楠

新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)三科(石河子 832000)

華法林(Warfarin)作為臨床應(yīng)用最為廣泛的經(jīng)典口服抗凝藥物，一直在房顫患者的抗凝治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用。華法林治療窗較窄，其抗凝效果受多種因素影響，個(gè)體差異較大，因此，臨床應(yīng)用華法林時(shí)需定期檢測凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time, PT)并計(jì)算INR[1]。并且其治療效果具備一定的不可預(yù)知性，故治療過程中必須對應(yīng)用華法林治療的患者進(jìn)行抗凝效果評估。目前，INR在抗凝目標(biāo)值范圍內(nèi)的時(shí)間百分比(Time in Therapeutic Range, TTR)是臨床應(yīng)用比較廣泛的抗凝效果評價(jià)指標(biāo)[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，TTR≥65%的患者心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[3]，而TTR<45%的患者出現(xiàn)血栓的風(fēng)險(xiǎn)大[4]。然而，患者計(jì)算TTR指標(biāo)時(shí)可能已經(jīng)暴露在出血風(fēng)險(xiǎn)之下，由此，需要建立一種有效的前瞻性評估方法用于篩選高風(fēng)險(xiǎn)出血患者，以用于規(guī)避臨床房顫患者抗凝治療后的出血風(fēng)險(xiǎn)。SAMe-TT2R2(Sex female, Age<60 years, Medical history [more than two comorbidities], Treatment [interacting drugs], Tobacco use [doubled], Race [doubled])評分系統(tǒng)由Stavros Apostolakis于2013年首次提出[5]，以用于預(yù)測房顫患者應(yīng)用華法林進(jìn)行治療時(shí)的抗凝效果。目前，我國關(guān)于SAMe-TT2R2評分的研究正處于起步階段。本文采用隨訪研究，了解SAMe-TT2R2評分在我院非瓣膜性房顫使用華法林的患者中抗凝療效的評估能力，為非瓣膜性房顫患者在抗凝藥物的使用中提供應(yīng)用參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究對象為2018年1月—2019年1月就診于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院治療，確診為非瓣膜性房顫口服華法林的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為非瓣膜性房顫者；同意堅(jiān)持使用華法林抗凝治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜性房顫患者；使用其他類型抗凝治療的患者；中斷服用華法林超過2周以上的患者；兩次監(jiān)測INR間隔時(shí)間超過12周的患者；信息不全患者，失訪患者。依照上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納人研究對象為190例。所有患者自納入研究開始隨訪10月，隨訪主要方式包括：門診、住院系統(tǒng)檢索及電話隨訪，隨訪期間如果患者發(fā)生嚴(yán)重出血或死亡，隨訪停止。

1.2 計(jì)算TTR

本研究采用TTR，即INR在抗凝目標(biāo)值范圍內(nèi)的時(shí)間百分比作為抗凝效果評價(jià)的指標(biāo)。TTR≥65%表明患者抗凝效果較好，TTR<65%表明患者抗凝效果不佳。

1.3 SAMe-TT2R2評分

患者的SAMe-TT2R2評分見表1。

表1SAMe-TT2R2評分系統(tǒng)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對于描述性分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用率及構(gòu)成比(%)表示，組間比較計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn) 。運(yùn)用Spearman秩相關(guān)探索SAMe-TT2R2評分與TTR的相關(guān)性。運(yùn)用ROC曲線分析探索SAMe-TT2R2預(yù)測TTR<65%的最佳臨界值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床特征分析

最終納入研究對象190例，患者一般情況見表2。所有患者中男性113例稍高于女性，平均年齡(70.56±10.52)歲，冠心病/心肌梗塞(55.8%)為主要合并癥，其次為高血壓(50.5%)、充血性心衰(29.5%)、糖尿病(17.9%)、慢性肺部疾病(14.2%)、腦卒中(11.6%)、肝腎疾病(10.5%)，合并癥數(shù)目超過2種以上患者比例為64.61%，與華法林有相互影響的藥物主要有地高辛(15.8%)、胺碘酮(7.4%)、β受體阻滯劑(49.5%)、鈣拮抗劑(17.4%)、ARB/ACEI類(34.7%)、他汀類(48.9%)、降糖藥(16.3%)等，有2年內(nèi)吸煙史患者占比6.8%，患者SAMe-TT2R2評分最低值為2分，最高值為7分，其中SAMe-TT2R2為4分的患者占比最高，達(dá)45.3%，4分以上的患者比例為22.6%。患者平均TTR為(46.76±21.99)%，TTR≥65%的患者有44例(23.2%)，TTR<65%的患者有146例(76.8%)。

表2患者的一般情況

2.2 SAMe-TT2R2評分對抗凝效果的預(yù)測能力

單因素分析結(jié)果顯示，在女性患者(n=77，40.6%，P>0.05)，60歲以下患者(n=34，17.9%，P<0.05)，合并癥數(shù)目超過2種以上患者(n=77，40.5%，P<0.05)，合并應(yīng)用與華法林相互作用藥物的患者(n=147，77.4%，P<0.05)，以及2年內(nèi)有吸煙史的患者(n=13，6.8%，P=0.994)中，TTR<65%患者比例均高于TTR≥65%患者比例(見表2)。結(jié)果表明SAMe-TT2R2評分與TTR<65%有相關(guān)性。同時(shí)構(gòu)成因素，包括年齡<60歲、合并癥數(shù)目超過2種、合并應(yīng)用與華法林相互作用的藥物均與TTR<65%有相關(guān)性。

SAMe-TT2R2評分與各分?jǐn)?shù)段患者平均TTR見表3， 用Spearman秩相關(guān)探索SAMe-TT2R2評分與TTR的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SAMe-TT2R2分?jǐn)?shù)與TTR呈負(fù)相關(guān)，即隨著分?jǐn)?shù)增大，TTR減小，相關(guān)系數(shù)為- 0.299，P<0.001。ROC曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)SAMe-TT2R2對TTR<65%有一定的預(yù)測價(jià)值，曲線下面積為0.661，P=0.001，敏感度和特異度分別為72.6%和47.7%，約登指數(shù)0.203對應(yīng)的臨界值取整數(shù)為4分。

SAMe-TTR患者數(shù)目TTR(%)21457.25±26.0134753.38±21.1848646.10±21.3553539.18±19.02≥6830.20±23.61

2.3 SAMe-TT2R2評分與缺血性卒中、出血、全因死亡事件的相關(guān)性

不同的SAMe-TT2R2評分，共有5例發(fā)生新發(fā)缺血性卒中事件，其中2分0例，3分1例(2.2%)，4分4例(4.7%)，5分以上0例；25例發(fā)生出血事件，其中2分1例(7.1%)，3分7例(14.9%)，4分8例(9.3%)，5分8例(22.8%)，≥6分1例(12.5%)；11例發(fā)生全因死亡事件，其中2分1例(7.1%)，3分2例(4.3%)，4分3例(3.5%)，5分4例(11.4%)，≥6分1例(12.5%)。各分值相比較，發(fā)生出血事件、缺血性腦卒中事件、全因死亡事件差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

將評分分為>4分和≤4分兩組，兩組間相比較，發(fā)生出血事件(χ2=2.938,P=0.087)、缺血性腦座中事件(χ2=0.468,P=0.494)、全因死亡事件(χ2=2.228,P=0.136)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4評分與缺血性卒中、出血、全因死亡事件的關(guān)系

3 討 論

房顫致病機(jī)理復(fù)雜，并發(fā)癥嚴(yán)重，已逐漸成為我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域不可忽視的一大問題。恢復(fù)竇性心律、控制心室率及防治栓塞(抗凝治療)是房顫治療的三大原則且臨床上均具備相對成熟的相應(yīng)藥物治療方案。其中，抗凝治療被認(rèn)為是復(fù)律后房顫綜合治療的首要任務(wù)，其治療效果直接影響患者腦卒中的發(fā)生率和死亡率。作為抗凝治療的老牌明星藥物，華法林在房顫患者的抗凝治療中依然發(fā)揮著不可或缺的作用，然而，華法林藥效受干擾因素較多且具備出血風(fēng)險(xiǎn)，故提前評估其抗凝效果和出血風(fēng)險(xiǎn)具有重大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

研究表明患者SAMe-TT2R2評分越高，其應(yīng)用華法林后抗凝效果可能越差，出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)越大，所以SAMe-TT2R2評分可一定程度上用于協(xié)助臨床醫(yī)生預(yù)測房顫患者接受華法林治療后的抗凝效果并進(jìn)行決策。有研究得出SAMe-TT2R2評分小于2的患者平均TTR為67%，高于評分≥2的患者。當(dāng)SAMe-TT2R2評分為0～2時(shí)，患者預(yù)期TTR良好，可繼續(xù)口服華法林抗凝治療；當(dāng)SAMe-TT2R2評分> 2時(shí)，則患者可能存在抗凝控制欠佳的風(fēng)險(xiǎn)，若患者經(jīng)濟(jì)條件允許建議評分>2分的患者改用NOACs可能獲得更好的治療效果[6- 7]。

但由于SAMe-TT2R2評分賦值受種族影響，非白種人評分最低為2分，我國為非白種人群，因此我國患者會出現(xiàn)SAMe-TT2R2評分偏高的現(xiàn)象，我國目前有文獻(xiàn)報(bào)道[8]SAMe-TT2R2評分≤3的患者可繼續(xù)應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝治療，但需要按時(shí)監(jiān)測INR并控制INR在治療目標(biāo)范圍內(nèi)。若TTR無法維持在高抗凝效果(TTR≥65%)，再進(jìn)行一定程度的干預(yù)，如加強(qiáng)抗凝相關(guān)教育、向患者推廣INR自我監(jiān)測與自我管理模式，或者更換抗凝藥物等。本研究發(fā)現(xiàn)SAMe-TT2R2評分對華法林的抗凝療效有一定的預(yù)測能力，但是最佳臨界分?jǐn)?shù)為4分，所以在我國臨床應(yīng)用華法林進(jìn)行治療時(shí)，值得探討是否可以考慮因種族差異而將評分臨界值調(diào)整為3～4分。