廣州地區(qū)老年住院患者營養(yǎng)狀態(tài)與日常生活能力相關(guān)性研究

陳梅霞 樓慧玲 袁輝輝 周艷顏

廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180)

隨著我國進(jìn)入老齡化社會，2010年全國人口普查數(shù)據(jù)顯示：老年人口占全國人口總數(shù)的13.26%(我國規(guī)定年齡在60歲及以上則為老年人)。老年人逐漸成為社會各領(lǐng)域重點關(guān)注的對象。廣州作為世界一線城市之一，也無法避免人口老齡化問題，截至2016年底，廣州市60周歲以上老年人口達(dá)154.6萬人，老年人口比例為17.8%，預(yù)計到2020年將達(dá)20%。而營養(yǎng)不良可發(fā)生在各個年齡段，由于社會、心理、衰老、功能或各種疾病的影響,營養(yǎng)不良在老年人中發(fā)生率可能更高[1]。伴隨增齡改變，老年人的日常生活能力逐漸下降，可能出現(xiàn)衰弱、跌倒、骨折、甚至失能，這使老年人的生活質(zhì)量大打折扣。因而，老年人的營養(yǎng)問題和日常生活能力越來受到社會關(guān)注。關(guān)于老年人的營養(yǎng)狀態(tài)和日常生活能力研究，也成為研究熱點，國內(nèi)外各中心的研究涉及不同地區(qū)、不同人群、不同研究角度，得出的研究結(jié)論不盡相同。我們選取廣州地區(qū)住院老年人為研究對象，分析其營養(yǎng)狀態(tài)與日常生活能力的相關(guān)性，判斷NRS2002能否作為評估老年人日常活動能力指標(biāo)；以明確營養(yǎng)狀況對日常生活能力的影響，進(jìn)一步深化營養(yǎng)在康復(fù)治療和生活質(zhì)量保障的重要性認(rèn)知。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2018年7月—2019年6月在廣州市第一人民醫(yī)院老年病科住院的患者275例，均為長期在廣州市居住的漢族居民，平均年齡(85.93±8.33)歲；男178例，平均年齡(86.13±7.74)歲；女97例，平均年齡(85.58±9.37)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②住院時間在24 h以上的患者；③患者本人或看護(hù)人員能明確回答評估者提出的問題；④自愿接受營養(yǎng)評估與調(diào)查，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有重度的心、肝、肺、腎的功能障礙；②存在嚴(yán)重的消化道功能紊亂；③拒絕參加本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 人體測量 體質(zhì)量(kg)與身高(m)，清晨空腹排空大小便后，脫鞋穿單衣狀態(tài)下稱體質(zhì)量，測量身高(由培訓(xùn)后的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一完成)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量/身高2(kg/m2),BMI<18.5為消瘦，18.5～ 23.9為正常，24～27.9為超質(zhì)量，≥28為肥胖，單位kg/m2。

1.2.2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002) 納入的275例老年人在入院24 h內(nèi)，由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員采用統(tǒng)一的NRS2002量表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估。該量表的內(nèi)容包括三項內(nèi)容①營養(yǎng)狀態(tài)受損評分：評分1分(3個月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%；一周內(nèi)進(jìn)食量較前減少25%～50%)；評分2分(2個月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%；一周內(nèi)進(jìn)食量較前減少51%～75%)；評分3分(BMI<18.5 kg/m2；1個月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%；一周內(nèi)進(jìn)食量較前減少76%～100%；若嚴(yán)重胸水、水腫得不到準(zhǔn)確BMI值時，用白蛋白替代，白蛋白<30 g/L)；②疾病營養(yǎng)需要量程度評分：評分1分(髖骨骨折、慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥、血液透析、肝硬化、一般惡性腫瘤患者、糖尿病)；評分2分(腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤)；評分3分：(顱腦損傷、骨髓移植、ICU住院患者(APACHE>10分))；③年齡評分：評分0分(年齡<70歲)；評分1分(年齡≥70歲)。篩查評估記錄得分，計算NRS2002評分：NRS2002評分≥3 診斷為存在營養(yǎng)風(fēng)險，提示臨床開始制定營養(yǎng)治療計劃；NRS2002評分<3分診斷為無營養(yǎng)風(fēng)險，每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險篩查；根據(jù)NRS2002評分對收集數(shù)據(jù)分為2組：營養(yǎng)風(fēng)險組、無營養(yǎng)風(fēng)險組。

1.2.3 日常生活能力(ADL) 評估內(nèi)容包括：大便控制情況、小便控制情況、修飾、用廁、飲食、轉(zhuǎn)移、步行活動、穿衣、上下樓梯、洗澡)，根據(jù)Barthel指數(shù)計分法評估納入者ADL，總分100分；滿分為100分，代表活動能力良好；評分99～61分有基本日常生活能力，代表輕度功能障礙不需依賴；評分60～41分需要幫助，代表中度功能障礙，部分依賴；40～20分需要較多幫助，代表重度功能障礙，明顯依賴；<20分完全需要幫助，代表完全殘疾、完全依賴。ADL評定為老年功能狀態(tài)評估，可全面而精確地了解患者功能障礙對日常活動的影響，為確定康復(fù)目標(biāo)、制定康復(fù)計劃和評定康復(fù)療效提供依據(jù)，也是評估老年人生存質(zhì)量的指標(biāo)。

1.2.4 實驗室生化指標(biāo)檢查 所有研究對象入院后第2天清晨空腹抽取靜脈血測定血清白蛋白(ALB)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、血紅蛋白(HGB)。檢查過程嚴(yán)格遵循全國臨床操作規(guī)程要求執(zhí)行，確保實驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。根據(jù)以下情況進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估:低體質(zhì)指數(shù)BMI<18.5 kg/m2；低蛋白血癥ALB<35 g/L；貧血：男性<120 g/L,女性<110 g/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的一般資料

本研究共納入275例廣州地區(qū)老年住院患者，年齡在60～101歲，平均年齡(85.93±8.33)歲；男178人(64.7%)，女97人(35.3%)。將各項臨床指標(biāo)按性別不同進(jìn)行t檢驗，男性、女性的BMI(P<0.05)、年齡(P<0.05)、NRS2002評分(P<0.05)、甘油三酯(P<0.05)、總膽固醇(P<0.05)、血紅蛋白(P<0.05)、ADL(P<0.05)的均值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，血清白蛋白(P<0.05)的均值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，老年住院患者中女性血清白蛋白高于男性血清白蛋白(見表1)。

根據(jù)NRS2002評分分為兩組：營養(yǎng)風(fēng)險組(NRS2002≥3分)有162人(占58.9%)，男99人(36%)，女63人(22.9%)；無營養(yǎng)風(fēng)險組(NRS2002<3分)有113人(占41.1%)，男79人(28.7%)，女34人(12.4%)；無營養(yǎng)風(fēng)險組及營養(yǎng)風(fēng)險組的臨床指標(biāo)進(jìn)行t檢驗統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險組的BMI、血清白蛋白、總膽固醇、血紅蛋白、ADL均數(shù)低于無營養(yǎng)風(fēng)險組，且其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。低體質(zhì)量指數(shù)有71人(占25.8%)；低蛋白血癥有164人(占59.6%)；貧血有171人(占62.1%)(見表3)。

表1275例老年患者的基本資料

注：BMI：體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)；ALB：血清白蛋白(正常40～55 g/L)；TG：甘油三酯(正常0.56～1.70 mmol/L)；TC：總膽固醇(2.8～5.17 mmol/L)；HGB：血蛋白(男性120～160 g/L,女性110～150 g/L)；NRS2002評分：營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002；ADL：日常生活能力；男性和女性相比，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險分組的各項臨床指標(biāo)對比

注：無營養(yǎng)風(fēng)險組與營養(yǎng)風(fēng)險組相比，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3根據(jù)BMI、血清白蛋白、血紅蛋白水平分析營養(yǎng)狀態(tài)

注：低體質(zhì)指數(shù)BMI<18.5 kg/m2；低蛋白血癥ALB<35 g/L；貧血：男性<120 g/L,女性<110 g/L

2.2 營養(yǎng)狀態(tài)與ADL的相關(guān)性分析

老年住院患者NRS2002評分與ADL評分呈負(fù)相關(guān)(r=- 0.393，P<0.05)。ADL與BMI(r=0.326，P=0.000)、性別(r=0.030，P=0.621)、年齡(r=- 0.534，P<0.001)、血清白蛋白(r=0.412；P<0.001)、甘油三酯(r=0.059，P=0.328)、總膽固醇(r=0.293，P<0.001)、血紅蛋白(r=0.356，P<0.001)呈相關(guān)關(guān)系；相關(guān)性具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)分別是BMI、血清白蛋白、總膽固醇、血紅蛋白及NRS2002評分(見表4)。

表4各項臨床指標(biāo)與ADL單因素相關(guān)性分析

注：與ADL相比，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與NRS2002相比，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義

3 討 論

營養(yǎng)不良在老年人發(fā)生率高，增加了住院率和住院天數(shù)，增加醫(yī)療成本，也給家庭和社會帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。另外，老年功能狀態(tài)的維持決定著老年患者的生活質(zhì)量及生命長度。因此，早期篩查和判斷老年人的營養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)行以功能為導(dǎo)向的ADL評估，可以指導(dǎo)臨床診斷和治療，并讓老年人及早營養(yǎng)治療，進(jìn)而提高日常生活能力，提高生存質(zhì)量。研究支持使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具(NRS2002)進(jìn)行老年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險評估[3]。本研究中納入的觀察對象中，NRS2002評分均值為(2.41±1.79)；營養(yǎng)風(fēng)險組(NRS2002≥3分)有162人(占58.9%)；無營養(yǎng)風(fēng)險組(NRS2002<3分)有113人(占41.1%)；低體質(zhì)質(zhì)量有71人(占25.8%)；低蛋白血癥有164人(占56%)；貧血有171人(占59.6%)。而在成都市三家醫(yī)院應(yīng)用MNA-SF法對753例老年住院病人進(jìn)行營養(yǎng)狀況調(diào)查研究中，其營養(yǎng)不良發(fā)生率為19.39%(146/753)，營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率為39.71%(299/753)，營養(yǎng)正常率為40.90%(308/753)[4]。本組研究中老年住院患者無營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率與成都市三家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果相接近，其營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率與成都調(diào)查的結(jié)果相比相差不大。這說明使用NRS2002篩查營養(yǎng)狀況與使用微型營養(yǎng)評估簡表評估營養(yǎng)狀況差別不大，從而證明使用NRS2002在老年住院患者中進(jìn)行營養(yǎng)評估的可行性。根據(jù)研究結(jié)果，住院老年病人的營養(yǎng)狀況不容樂觀。ESPEN的營養(yǎng)篩選指南建議對所有住院患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，如果患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，即應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)[5]。因此，對于納入患者中存在營養(yǎng)風(fēng)險者需接受營養(yǎng)干預(yù)治療。

研究表明，隨著日常生活能力的下降，老年人營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險明顯升高，ADL下降在一定程度上影響患者的營養(yǎng)攝入，而攝入不足又反過來影響ADL；兩者相互作用、相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，使得營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的老年人出現(xiàn)依賴性的概率增高[6]。本研究中納入的觀察對象中，營養(yǎng)風(fēng)險組的ADL評分明顯低于無營養(yǎng)風(fēng)險組，且兩組的ADL評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。營養(yǎng)風(fēng)險組的日常生活能力評分處于中重度及以上功能障礙的范疇，存在依賴；而無營養(yǎng)風(fēng)險組的日常生活能力則偏向輕度功能障礙的范疇，不需依賴。另外，本研究顯示：ADL與NRS2002呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，具有營養(yǎng)風(fēng)險者，其日常生活能力相較營養(yǎng)正常者降低，更需要被照顧。故認(rèn)為NRS2002除了能評估老年人營養(yǎng)狀況外，并且能反映老年人的日常生活能力；對于篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險者，可能伴有ADL評分低下，伴有活動功能障礙，生活無法自理；除了盡早營養(yǎng)支持治療外，還需功能康復(fù)鍛煉治療，這對改善老年人生活質(zhì)量有所幫助。

ADL與年齡相關(guān)性分析顯示，ADL與年齡呈負(fù)相關(guān)，且P<0.05。研究對象的ADL均值處于輕度功能障礙范圍。考慮原因是納入的研究對象均為年齡≥60歲老年患者，其中大部分是超高齡患者。研究表明，增齡相關(guān)的身體功能退化、以及復(fù)雜的臨床疾病背景是老年人自我照顧能力下降的主要原因[7]，而許多被認(rèn)為“老化”的癥狀，可能是老年疾病和潛在問題的不同表現(xiàn)，甚至可能是老年患者功能喪失前的早期唯一表現(xiàn)[8]。老年人的功能狀態(tài)與年齡具有相關(guān)性，對老年人，特別是超高齡老人，維持并改善其逐漸下降的功能狀態(tài)，將成為每一位醫(yī)生(特別是老年科醫(yī)生)的重要任務(wù)。

本研究顯示老年住院患者中低體質(zhì)指數(shù)占43.6%；并且BMI與ADL具有相關(guān)性。老年人具有適合的體質(zhì)指數(shù)對維持和改善日常生活能力起到積極作用[9]。因此，老年住院患者除了要加強(qiáng)營養(yǎng)監(jiān)測和營養(yǎng)支持外，還應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒渝憻挘纳企w質(zhì)指數(shù)，保持良好的功能狀態(tài)[10]。而同濟(jì)大學(xué)附屬醫(yī)院的一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)上臂圍、小腿圍及握力與老年患者ADL呈明顯正相關(guān)，而BMI與ADL無相關(guān)性[11]。與本研究所得結(jié)論老年人體型胖瘦是影響日常活動的因素未能達(dá)成一致。存在此差異的原因在于本研究是單中心的小樣本研究，研究樣本的選擇可能存在一定的偏倚；另外可能與地區(qū)因素、飲食因素相關(guān)。此研究對象為廣州地區(qū)老年人，今后本研究小組也將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，并聯(lián)合其他醫(yī)療單位進(jìn)行多中心研究，來進(jìn)一步驗證本研究的結(jié)果。

本調(diào)查研究中低蛋白血癥發(fā)生率為59.6%，伴隨增齡改變，老年人的生命基礎(chǔ)代謝降低，蛋白合成能力下降相關(guān)。老年人血清白蛋白、總膽固醇水平與飲食、還有激素調(diào)節(jié)相關(guān)[12]。因此改善血清白蛋白水平及總膽固醇水平對提高ADL存在積極意義。另外，研究表明，貧血與老年人的許多臨床不良結(jié)局有關(guān)。不僅可以預(yù)測死亡，而且與體力下降、喪失日常生活能力、身心障礙、認(rèn)知功能障礙、跌倒、骨折、衰弱、住院以及生活質(zhì)量降低等相關(guān)[13]。本組研究中，貧血占59.6%，超過一半的老年人伴有貧血，本組研究也表明貧血與日常生活能力下降具有相關(guān)性。對于住院老年人不僅需要關(guān)注BMI、血清白蛋白、總膽固醇外，還需要注意血紅蛋白水平。

綜上所述，廣州地區(qū)老年住院患者ADL與NRS2002評分呈相關(guān)關(guān)聯(lián)，老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險評分越高，其日常生活能力越低。低體質(zhì)指數(shù)、低蛋白血癥、總膽固醇低下和貧血均為老年人日常生活能力的不良因素，改善上述因素則可提高ADL水平。研究提示，密切篩查和監(jiān)測老年住院患者的營養(yǎng)狀態(tài)，盡早進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)和治療，這對提高老年住院患者的康復(fù)管理和提高生命質(zhì)量起到積極作用；另外，老年功能狀態(tài)低下者，可以通過體育鍛煉、調(diào)節(jié)生活方式、改善居家環(huán)境、提高心理素質(zhì)等綜合措施進(jìn)行改善。