Milligan-Morgan術后出現胃腸道癥狀危險因素Logistic回歸分析

余顯暢 鐘雄東

珠海市人民醫院普外科(珠海 519000)

據研究人群中肛腸疾病總發病率為67.0%[1]，該病是肛門常見疾病、多發病[2]，在肛腸疾病中，痔的發生率高達49.1%[3]。Milligan-Morgan術式是治療混合痔的經典術式之一[4- 5]，即使經歷了100多年。此后很多治療痔的外科術式的演變，很多程度上是建立在此經典術式[6]。

胃腸道癥狀危害。混合痔患者Milligan-Morgan術后出現的常見的并發癥例如疼痛[7]、出血、肛門狹窄等，其中也有胃腸道癥狀，例如：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、便秘、腹瀉、腸梗阻、腸穿孔、腸出血等。對于混合痔術后疼痛治療方案中，有鈣通道阻滯劑(CA2)、三硝酸甘油(GTN)、肉毒桿菌毒素A(BTX)[8]。術后胃腸道癥狀的危害不容忽視。一般認為，輕度的胃腸道癥狀包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、便秘、腹瀉等，中重度的胃腸道癥狀包括腸梗阻、腸穿孔、腸出血等。有文獻表明，術后出現胃腸道癥狀會延長患者住院時間，增加治療費用，從而給患者以及其家庭帶來沉重的經濟負擔[9]。腸動力異常通常被認為是功能不良的胃腸道癥狀。

胃腸道癥狀在痔患者術后的影響也是非常重要的，客觀分析臨床資料有助于支持患者的臨床判斷。但是目前尚未檢索到混合痔患者Milligan-Morgan術后出現胃腸道癥狀的報道。基于以上原因，本項研究擬通過回顧分析我醫院近8年混合痔行Milligan-Morgan術式治療的患者的臨床病歷資料，探索分析術后出現胃腸道癥狀的危險因素，為臨床防治胃腸道癥狀提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我醫院2012年1月—2019年6月期間行Milligan-Morgan術式治療的混合痔患者1 221例，分成術后胃腸道癥狀組和未出現胃腸道癥狀組。對此1 221例混合痔患者進行回顧性分析。收集整理其臨床資料，包括患者年齡、性別、吸煙、高血壓、乙型病毒性肝炎、既往手術史、手術麻醉方式，對兩組上述資料進行統計學分析。

1.2 診斷依據

胃腸道癥狀診斷依據。功能性胃腸病(functional gastrointestinal disorders,FGIDs) 羅馬Ⅲ標準確診[10]。高血壓診斷依據《新的高血壓診斷和治療指南》[11]。乙型病毒性肝炎診斷以及《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[12]。

1.3 統計學方法

2 結 果

兩組患者一般情況分布。本回顧性研究一共納入1 221例患者，胃腸道癥狀組168例，男83例，女85例，無癥狀組1 053例，男527例，女526例，兩組患者年齡(歲)平均分別為(42.01±12.51)、(42.59±12.46)兩組患者性別構成比其χ2值為0.02。兩組患者臨床資料研究基線一致，有可比性。

術后168例患者出現胃腸道癥狀，惡心63例(5.2%)，嘔吐33例(2.7%)，腹痛11例(0.9%)，腹脹14例(1.1%)，便秘27例(2.2%)，腹瀉19例(1.6%)，腸梗阻1例(0.1%)。主要為輕度的胃腸道癥狀(包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、便秘、腹瀉)，占比(167/168)，一例中度胃腸道癥狀(1/168)。見表1。

表1胃腸道癥狀概況匯總

出現胃腸道癥狀的單因素分析。胃腸道癥狀組與無胃腸道癥狀組相比，研究變量高血壓(P=0.038)、全身麻醉(P=0.032)的差異有統計學意義；兩組間的年齡、吸煙、乙肝、既往手術史的差異無統計意義。見表2。

多因素Logistic回歸分析。胃腸道癥狀組與無胃腸道癥狀組相比，把單因素中有統計學差異的變量高血壓、全麻方式采用多因素Logistic回歸分析探索混合痔患者Milligan-Morgan術后出現胃腸道癥狀的獨立危險因素。為了使得研究變量較全面，把單因素分析P<0.2的變量都納入Logistic回歸分析模型。最終增加了既往手術史這一變量。Logistic 回歸分析結果顯示：高血壓(P=0.030)、全身麻醉(P=0.028)是混合痔患者Milligan-Morgan術后出現胃腸道癥狀的獨立危險因素。見表3。

表2出現胃腸道癥狀的單因素分析

表3多因素Logistic回歸分析

3 討 論

痔外剝內扎術(Milligan-Morgan，MMH)是目前臨床上最常用的治療痔病的最經典手術方法[13]。有研究對縫合痔的短期和長期結果進行系統回顧和薈萃分析，縫合痔瘡可縮短住院時間，在縮短手術時間、減少術后疼痛和減少出血方面具有優勢，但與復發性脫垂率增加有關[14]。也有學者推薦閉合式痔切除術(CH)，其結論表明：在術后疼痛減輕、術后出血風險降低、傷口愈合快等方面，CH具有明顯的臨床療效[15]。既往研究表明，疼痛是與縮短從癥狀發作到初次就診周期(s-c周期)相關的預測因素；出血、癥狀數量和醫院會診顯著縮短了從初次咨詢到入院間期(C-H間期)；出血和疼痛，以及首次在就診是降低從入院到診斷間期(H-D間期)的獨立預測因素[16]。

混合痔患者術后短時間內飲食尚未迅速恢復正常，胃腸道癥狀在飲食失調患者中很常見，“食道不適”、“腸功能障礙”、“腹部不適”、“盆底功能障礙”和“自感嘔吐”與肛腸疾病、功能性腹部腫脹、功能性便秘和盆底協同障礙顯著相關[17]。簡單介紹可能的機制。術后胃腸道癥狀機制究其病因，尚未完全闡明，可能與術后全身炎癥反應綜合征、內毒素、缺血再灌注等因素有關[18]。腸梗阻罕見病因可能有凝血障礙或抗凝治療[19]。嚴重腸梗阻癥狀可迅速發展為腸壞疽，繼而并發休克等嚴重威脅生命。本項研究資料中發現1例腸梗阻患者，早期識別出來，積極采取干預措施：短時間禁食、補液、中醫藥配合治療等，患者很快恢復。

年齡、教育、吸煙、婚姻狀況、運動、體重指數、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇等因素與高血壓的患病率有關。高密度脂蛋白膽固醇是高血壓的保護因素(OR=0.817，95%CI:0.715～0.934)，年齡、受教育程度、低密度脂蛋白膽固醇和缺乏運動都是高血壓合并糖尿病的危險因素(P<0.05)[20]。圍手術期高血壓是影響手術治療效果和患者預后重要因素之一。在臨床實踐中，積極有效維持良好平穩的血壓，幫助患者提高手術治療耐受度，減少心腦血管等并發癥起著極其重要地位。在本回顧性研究資料發現，高血壓是混合痔患者行Milligan-Morgan術后出現胃腸道癥狀的獨立危險因素(P=0.030)，95%置信區間為(1.052，2.762)。圍手術期關注患者的血壓，能減少患者胃腸道癥狀的發生率。

全身麻醉的出現對外科手術發展起著飛躍性作用，很大程度上減輕患者手術過程中的痛苦，使得大多數患者預后良好。全麻麻醉選擇，有其嚴格的適應癥，評估合并癥并盡快進行手術以縮短手術時間是很重要的。全麻的選擇取決于患者年齡、術前血壓代償程度和并發癥例如術前慢性阻塞性肺疾病(COPD)、術前冠狀動脈疾病等疾病的存在、疾病發展階段等[21]。在本回顧性研究資料發現，全身麻醉是混合痔患者行Milligan-Morgan術后出現胃腸道癥狀的獨立危險因素(P=0.028)，95%置信區間為(1.053，2.423)。圍手術期慎重選擇全面，能減少患者胃腸道癥狀的發生率。

綜上所述，高血壓、全麻麻醉方式是術后出現胃腸道癥狀的獨立危險因素。術后密切關注胃腸道癥狀，早期識別出現消化道癥狀危險因素，例如控制血壓和慎重選擇全麻，能有效改善患者的臨床癥狀，全面提高胃腸道癥狀治療的非手術率，降低住院總費用，是一種有效和安全的，可以改善患者生活質量，值得臨床推廣應用。由于本項目回顧性研究納入的變量比較局限，尚未能廣泛將較多的變量納入進行分析，因此存在一定的局限性。展望下一步，我們將擬進一步擴大樣本量以及納入較多變量分析，盡可能地得出相對較全面的結論，為臨床決策提供參考理論。