加速康復(fù)外科措施在腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

林群護(hù)

江門市人民醫(yī)院(江門 529000)

結(jié)直腸癌是臨床高發(fā)的一種惡性腫瘤類型，在腹腔鏡輔助下實(shí)施根治術(shù)是治療該疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，符合微創(chuàng)技術(shù)要求，但該治療手段仍具有創(chuàng)傷性，所以在治療期間實(shí)施科學(xué)的護(hù)理方法減輕患者機(jī)體的損傷、促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)是臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容[1- 2]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是現(xiàn)階段臨床大力推廣的一種新型圍術(shù)期管理手段，又可稱為快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)，主要是在循證醫(yī)學(xué)支持下開展圍術(shù)期優(yōu)化處理，以減輕外科手術(shù)患者心理及生理應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)其快速康復(fù)為主要目的[3- 4]。國內(nèi)外現(xiàn)有的研究表明，加速康復(fù)外科理念在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用使患者獲益良多，能降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者創(chuàng)傷[5- 9]。本次研究選取了Hs-CRP(超敏C-反應(yīng)蛋白)、ALB(白蛋白)、PA(前白蛋白)及Hb(血紅蛋白)等指標(biāo)的比較以期證實(shí)加速康復(fù)外科能降低患者應(yīng)激反應(yīng)及改善圍手術(shù)期手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而促使患者更好的康復(fù)。

本文主要選取2017年6月—2018年8月74例行腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者進(jìn)行研究，采用隨機(jī)對(duì)照研究方法分析了常規(guī)康復(fù)外科與加速康復(fù)外科在臨床上的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年6月—2018年8月，選取我院74例行腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者進(jìn)行研究，本次74例研究對(duì)象無退出研究者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組37例、對(duì)照組37例。觀察組男21例，女16例，年齡44～75歲，平均(63.82±4.12)歲；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期19例，Ⅲ期5例；手術(shù)部位：右半結(jié)腸3例，左半結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸13例，直腸17例。對(duì)照組男22例，女15例，年齡45～75歲，平均(63.86±4.11)歲；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期19例，Ⅲ期4例；手術(shù)部位：右半結(jié)腸4例，左半結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸13例，直腸16例。兩組臨床資料對(duì)比具有同質(zhì)性(P>0.05)，可對(duì)比。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均首次被確診為結(jié)直腸癌，且均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)；②年齡≤75歲，可耐受本次治療；③術(shù)前接受相關(guān)影像學(xué)檢查，均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象；④術(shù)前未接受相關(guān)放化療干預(yù)，無相關(guān)手術(shù)史；⑤患者均知情同意，能夠配合完成本次研究，且已完成知情同意書的簽署。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡低于40歲或超過75歲，不能耐受本次研究者；②合并有傳染性疾病、凝血障礙及腹部手術(shù)史者；③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象或近期接受相關(guān)治療者；④合并腸壞死、腸梗阻、慢性腸炎及胃腸道動(dòng)力障礙者；⑤依從性不良者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①自行退出者；②不能遵照試驗(yàn)方案實(shí)施并且協(xié)商無效者；③研究期間有嚴(yán)重不良事件或腫瘤無法根除者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施是常規(guī)康復(fù)外科措施，開展圍術(shù)期常規(guī)處理及監(jiān)測(cè)。①術(shù)前：不開展術(shù)前教育工作；術(shù)前1天以流質(zhì)食物為主，術(shù)前當(dāng)晚及術(shù)日早晨進(jìn)行清潔灌腸，禁食12 h、禁飲8 h；術(shù)前常規(guī)放置胃管，術(shù)后排氣后拔除。②術(shù)中：進(jìn)入手術(shù)室后給予全麻處理，根據(jù)患者手術(shù)情況決定切口長(zhǎng)度，術(shù)中不給予特殊的保溫措施。③術(shù)后：手術(shù)結(jié)束后采用一般縫合處理，術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況拆線；給予患者常規(guī)鎮(zhèn)痛；術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管及導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管需要放置48～72 h，每天補(bǔ)液2 500～3 000 mL，根據(jù)患者自主情況下床活動(dòng)，不進(jìn)行術(shù)后抗血栓治療；患者首次排氣后可進(jìn)行飲食，由流質(zhì)食物向普食過渡。

觀察組實(shí)施加速康復(fù)外科措施。①術(shù)前：術(shù)前對(duì)患者開展針對(duì)性的健康教育，加強(qiáng)患者心肺功能的鍛煉；右半結(jié)腸使用乳果糖緩瀉劑行腸道準(zhǔn)備，左半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸、直腸使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散或磷酸鈉鹽口服液行腸道準(zhǔn)備，不做灌腸；手術(shù)前一天給予患者1 000 mL圍麻素分次口服，術(shù)前2 h再給予患者200 mL圍麻素口服；無需常規(guī)放置胃管；術(shù)前30 min預(yù)防性使用一次抗生素；術(shù)前放置尿管，術(shù)后24 h拔除。②術(shù)中：進(jìn)入手術(shù)室后給予全麻，麻醉后在超聲引導(dǎo)行腹橫肌平面阻滯(TAP)；盡可能縮小手術(shù)切口；將手術(shù)室溫度適當(dāng)調(diào)高，術(shù)中用溫水進(jìn)行腹腔沖洗，加強(qiáng)術(shù)中保暖工作，可選擇暖風(fēng)機(jī)保溫。③術(shù)后：手術(shù)結(jié)束后采用皮膚拉鏈關(guān)閉皮膚，無需拆線；術(shù)后避免對(duì)患者進(jìn)行大量補(bǔ)液，補(bǔ)液量需控制在每天2 000 mL以內(nèi)，術(shù)后早期逐漸減少至停止補(bǔ)液；對(duì)于高危患者給予低分子肝素進(jìn)行抗血栓治療；術(shù)后使用靜脈留置的含非甾體類的可自控的電子鎮(zhèn)痛泵止痛，術(shù)后預(yù)防使用抗生素2～3天；手術(shù)結(jié)束后6 h可少量飲水，飲水后無不適感可逐漸向正常飲食過渡。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、早期進(jìn)食時(shí)間、導(dǎo)管拔出時(shí)間、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用；術(shù)前及術(shù)后3 d在患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血，采取膠乳顆粒增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定患者Hs-CRP、Hb；采用散射比濁法測(cè)定ALB、PA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、早期進(jìn)食時(shí)間及導(dǎo)管拔出時(shí)間均短于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 兩組住院時(shí)間、總住院費(fèi)用比較

觀察組住院時(shí)間、總住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2兩組患者住院情況比較

2.3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

術(shù)前兩組患者血清Hs-CRP、ALB、PA及Hb指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天，觀察組Hs-CRP、ALB、PA及Hb指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3兩組術(shù)前及術(shù)后第3天應(yīng)激反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討 論

結(jié)直腸癌屬于胃腸道高發(fā)惡性腫瘤類型，具有局部復(fù)發(fā)率及死亡率高的特點(diǎn)。近幾年，隨著我國生活水平不斷上升，人們的飲食結(jié)構(gòu)及生活行為不斷發(fā)生改變，導(dǎo)致結(jié)直腸癌這一惡性腫瘤發(fā)生率也逐年升高，越來越引起人們重視[10]。外科手術(shù)是結(jié)直腸癌患者治療的主要手段之一，通過手術(shù)將惡性病灶切除后以放化療輔助治療，能夠有效降低局部復(fù)發(fā)率，且還能夠減少因腫瘤切除造成的免疫抑制反應(yīng)，患者預(yù)后良好[11]。但外科手術(shù)作為一項(xiàng)巨大應(yīng)激源，可對(duì)患者生理及心理造成嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，患者嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)經(jīng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)后可增加術(shù)后免疫抑制程度，造成其免疫功能下降，從而大大增加了患者術(shù)后感染的可能性，同時(shí)也降低了患者抗腫瘤能力，影響手術(shù)整體治療效果[12]。特別是對(duì)于部分高齡或耐受性一般的患者，因其機(jī)體重要臟器功能出現(xiàn)不同程度的退化現(xiàn)象，機(jī)體代償能力較弱，術(shù)后免疫功能紊亂發(fā)生率高，能夠嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，導(dǎo)致預(yù)后不佳，所以圍術(shù)期處理在結(jié)直腸癌患者整個(gè)治療期間具有重要作用。

目前，隨著我國外科手術(shù)水平上升，新的醫(yī)療技術(shù)如腹腔鏡、機(jī)器人輔助技術(shù)等不斷應(yīng)用及推廣，外科圍術(shù)期處理手段也發(fā)生了明顯改變。加速康復(fù)外科的核心就是優(yōu)化圍術(shù)期處理手段，最大程度減輕手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[13]。加速康復(fù)外科理念貫穿結(jié)直腸癌患者整個(gè)手術(shù)治療中，主要包括術(shù)前健康教育、改變傳統(tǒng)禁飲/進(jìn)食及胃腸道準(zhǔn)備工作，堅(jiān)持微創(chuàng)治療原則，術(shù)中加強(qiáng)患者的保溫工作，術(shù)后合理控制補(bǔ)液量，科學(xué)制定引流時(shí)間及鎮(zhèn)痛方案，引導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)及早期恢復(fù)飲食。在本次研究中，觀察組圍術(shù)期采用加速康復(fù)外科措施，對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)外科措施，觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、早期進(jìn)食時(shí)間及導(dǎo)管拔出時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)前先對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)宣教工作，詳細(xì)講解本次圍術(shù)期處理措施的優(yōu)勢(shì)及需要患者或其家屬配合的環(huán)節(jié)、方法，幫助患者緩解術(shù)前緊張、恐懼及焦慮情緒，提高其依從性及配合度；術(shù)前不進(jìn)行禁食、禁飲及其他胃腸道準(zhǔn)備，提高了患者的舒適度，減輕了其生理不適感，也緩解了心理壓力，術(shù)中加強(qiáng)保溫工作及早期拔除導(dǎo)管，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)及恢復(fù)飲食，也有利于患者術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)還能縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，從而減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。本次觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，總住院費(fèi)用少于對(duì)照組(P<0.05)。

國內(nèi)外研究資料表明[14-15]，加速康復(fù)外科在保護(hù)人體細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能方面有重要作用。手術(shù)作為侵入性治療技術(shù)，患者生理上可產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，在手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，患者機(jī)體內(nèi)可出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌改變，加速機(jī)體代謝速度，從而造成內(nèi)環(huán)境紊亂[16-17]。人體在受到應(yīng)激反應(yīng)后，Hs-CRP的分泌量可明顯增加，是現(xiàn)階段臨床反映人體應(yīng)激程度的敏感指標(biāo)[18]。Hs-CRP水平越高，表明患者機(jī)體所受創(chuàng)傷越重，急性炎癥反映也越嚴(yán)重，因此Hs-CRP是反映人體機(jī)體內(nèi)部激素、代謝及免疫功能變化的重要指標(biāo)[19- 20]。本次研究中，術(shù)前兩組患者Hs-CRP指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天，觀察組Hs-CRP指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。這體現(xiàn)了FTS理念在腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，大大減輕了患者的生理應(yīng)激反應(yīng)。除此之外，在手術(shù)創(chuàng)傷及各種刺激下，患者神經(jīng)內(nèi)分泌可出現(xiàn)一系列改變，機(jī)體呈高代謝狀態(tài)，該狀態(tài)下分解代謝能力要大于合成代謝，患者機(jī)體創(chuàng)傷越嚴(yán)重，其蛋白質(zhì)分解代謝率也就越高，其分解代謝率要高于合成代謝率，所以測(cè)定患者內(nèi)臟蛋白含量也是評(píng)估人體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的內(nèi)容，本次研究中，術(shù)前兩組患者ALB、PA及Hb指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天，觀察組ALB、PA及Hb指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)。這是由于FTS理念的應(yīng)用，縮短了禁食、禁飲時(shí)間，維持了圍術(shù)期患者機(jī)體的平衡，降低了患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后提倡早禁食及早期下床活動(dòng)，也縮短了患者腸黏膜恢復(fù)時(shí)間，增強(qiáng)了機(jī)體免疫功能，臨床推廣價(jià)值高。但本次研究樣本例數(shù)較少，還需要加大樣本量進(jìn)一步證實(shí)，以保證研究結(jié)果的科學(xué)性。

綜上所述，加速康復(fù)外科措施應(yīng)用于腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)患者中，能夠減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床推廣價(jià)值高。