快速康復(fù)外科應(yīng)用于直腸癌合并2型糖尿病患者的效果觀察

嚴(yán) 聰，梁艷芳，鄭志強(qiáng)，嚴(yán) 冰 （. 廣東省湛江中心人民醫(yī)院普外一科，廣東湛江 54045；. 東莞市第五人民醫(yī)院病理科，廣東東莞 5900；. 廣東省湛江中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東湛江 54045）

近年來隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變及人口老齡化加劇，結(jié)直腸癌(Colorectal cancer，CC)合并2型糖尿病(T2DM)的發(fā)病率呈逐年增長趨勢[1-2]。T2DM不僅是CC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還可對CC的治療和預(yù)后產(chǎn)生負(fù)影響[3-4]。快速康復(fù)外科(FTS)是一種利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，通過現(xiàn)有的理論和方法，融多學(xué)科為一體的新型學(xué)科，具有減輕或阻斷患者應(yīng)激反應(yīng)，加速患者術(shù)后康復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥等效果[5]。目前已有研究證明，CC合并T2DM患者接受FTS干預(yù)能顯著改善患者的預(yù)后[2]。本研究擬探討FTS在CC合并T2DM患者中的應(yīng)用價值，以期為CC合并T2DM的治療等提供新依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年5月?lián)衿谠谖铱菩懈骨荤R結(jié)直腸癌根治術(shù)的CC合并T2DM患者作為研究對象。所有患者均無腸梗阻、胃腸道手術(shù)史、肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全，也除外溝通障礙、精神疾病、依從性差等患者，并簽署知情同意書。入選100例CC合并T2DM患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組和對照組患者的年齡分別為(62.1±4.3)、(63.5±3.5)歲，兩組一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，詳見表1。

1.2 方法

兩組入院后均糖尿病飲食，血糖達(dá)到“中國住院患者血糖管理專家共識”中推薦的標(biāo)準(zhǔn)后[6]，由同一組胃腸外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師完成腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。兩組患者術(shù)后禁食期間均采用胰島素控制血糖，飲食正常后，則采用術(shù)前的方法控制血糖。觀察組采用FTS，術(shù)前：(1)采用“一對一”形式詳細(xì)向患者及家屬介紹FTS流程、各階段可能出現(xiàn)的狀況和相應(yīng)應(yīng)對措施等；(2)術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h口服5%碳水化合物500 mL后禁食禁飲；(3)術(shù)前晚口服復(fù)方集二乙醇電解質(zhì)散劑，不進(jìn)行常規(guī)機(jī)械灌腸；(4)無常規(guī)留置鼻管和胃管；(5)術(shù)前30.0～60.0 min預(yù)防性靜脈輸注抗菌藥物；(6)麻醉成功后放置尿管。術(shù)中：(1)引流管盡量不放置；(2)麻醉方式：硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉；(3)輸液：采用加溫裝置輸液，輸液量控制在1.5 L之內(nèi)，如病情需要則采取藥物維持血壓穩(wěn)定；(4)室溫保持在21℃以上，沖洗腹腔的液體要加溫至37 ℃，減少患者身體暴露，使用保溫毯維持核心體溫在36 ℃以上，同時防止體溫過高。術(shù)后：(1)采用硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；(2)患者麻醉清醒6 h后開始飲用少量溫水，術(shù)后24 h食用少量流質(zhì)飲食，然后循序漸進(jìn)恢復(fù)腸道內(nèi)營養(yǎng)；(3)如患者無排尿困難，術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管，低位直腸癌要根據(jù)病情進(jìn)行拔除；(4)在病情允許下，盡早鼓勵和協(xié)助患者術(shù)后24 h左右下床活動；(5)術(shù)后每天補(bǔ)液量控制在2.0 L之內(nèi)。

對照組術(shù)前：(1)常規(guī)術(shù)前指導(dǎo)；(2)術(shù)前禁食、禁飲12 h；(3)術(shù)前1 d上下午采用集二乙醇電解質(zhì)散劑行全腸道準(zhǔn)備各1次，術(shù)晨清潔灌腸；(4)術(shù)前常規(guī)安放胃管和尿管；(5)抗菌藥物術(shù)前使用3～5 d。術(shù)中：(1)不限制引流管放置；(2)全身麻醉；(3)無特別的術(shù)中保溫措施和控制輸液量。術(shù)后：(1)術(shù)后疼痛無法忍耐時給予藥物止痛劑；(2)肛門排氣后再進(jìn)食；(3)自愿活動或在他人協(xié)助下被動活動；(4)術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d；(5)尿管常規(guī)留置48 h以上；(6)肛門排氣后拔除胃管。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組術(shù)后評價指標(biāo)(術(shù)后第1次下床、肛門排氣時間、首次排便時間、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用)。檢測各組術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)(空腹血漿血糖、血漿皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白)和細(xì)胞免疫指標(biāo)(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+)；采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估各組患者術(shù)前后的負(fù)性情緒情況。統(tǒng)計(jì)各組術(shù)后并發(fā)癥。HAMA、HAMD評分越高，表示焦慮和抑郁的程度越高[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS24.0。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后評價指標(biāo)

觀察組術(shù)后第1次下床、肛門排氣和首次排便時間早于對照組，術(shù)后住院時間較對照組短，住院費(fèi)用較對照組少(P<0.01)，見表2。

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

觀察組的空腹血漿血糖、血漿皮質(zhì)醇和C反應(yīng)蛋白水平在術(shù)后24 、72 h時，均明顯低于對照組(P<0.05或0.01)，見表3。

2.3 細(xì)胞免疫

觀察組術(shù)后72 h的CD3+%、CD4+%和CD4+/CD8+值均明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

2.4 HAMA和HAMD評分

觀察組術(shù)后72 h 的HAMA和HAMD評分均低于對照組(P<0.01)，見表5。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表6。

表1 兩組患者一般資料比較 (例)

表2 兩組患者術(shù)后評價指標(biāo)比較 (±s，n=50)

表2 兩組患者術(shù)后評價指標(biāo)比較 (±s，n=50)

與對照組比較：aP<0.01

images/BZ_52_204_875_2271_941.png 觀察組對照組26.6±3.7 43.2±4.5 a 56.8±17.1 87.3±19.3 a 2.6±0.7 3.1±0.9 a 6.1±1.1 8.5±1.2 a 3.2±0.6 3.6±0.7 a

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 (±s，n=50)

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 (±s，n=50)

與同期對照組比較：a P<0.05，bP<0.01

images/BZ_52_204_1233_2271_1362.png 觀察組對照組5.6±0.8 5.7±0.6 8.5±1.0 9.6±1.2 b 7.3±1.3 8.0±1.4 a579.2±40.5 583.9±35.7 828.3±58.9 873.0±64.6 b 620.4±51.7 648.1±59.5 a7.1±2.0 6.6±1.8 60.4±5.5 67.2±6.7 b 40.3±4.8 43.0±5.9 a

表4 兩組患者細(xì)胞免疫指標(biāo)的比較 (±s，n=50)

表4 兩組患者細(xì)胞免疫指標(biāo)的比較 (±s，n=50)

與同期對照組比較：a P<0.05，bP<0.01

images/BZ_52_204_1662_2271_1791.png觀察組對照組60.6±5.2 59.4±4.8 52.8±4.5 48.0±3.9 b36.5±4.6 37.9±5.7 33.3±4.4 30.8±5.2 a30.0±3.3 28.8±4.1 28.2±3.8 27.0±3.6 1.7±0.4 1.6±0.5 1.5±0.4 1.2±0.5 b

表5 兩組HAMA、HAMD評分的比較 ±s，n=50)

表5 兩組HAMA、HAMD評分的比較 ±s，n=50)

與同期對照組比較：aP<0.01

images/BZ_52_217_2091_1150_2225.png觀察組對照組25.3±3.5 24.6±4.0 15.2±5.1 18.6±4.8 a21.2±3.4 20.7±2.9 12.6±3.7 14.9±3.1 a

3 討論

本文結(jié)果顯示：與對照組相比，觀察組下床、肛門排氣、首次排便時間均明顯早，術(shù)后住院時間明顯短，費(fèi)用明顯少，提示FTS可加快CC合并T2DM患者的術(shù)后康復(fù)和節(jié)省醫(yī)療成本。分析原因可能如下：(1)胰島素抵抗可導(dǎo)致負(fù)氮平衡、機(jī)體高分解代謝和切口愈合差等，這在CC合并T2DM患者中尤為明顯[8]。觀察組術(shù)前禁食禁飲時間短和術(shù)后早進(jìn)食，有利于減輕手術(shù)對糖、蛋白質(zhì)和脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)的影響，同時通過術(shù)前口服碳水化合物能降低術(shù)中血容量不足發(fā)生率，進(jìn)而降低患者胰島素抵抗指數(shù)[9-11]。(2)觀察組控制補(bǔ)液量，這可避免圍手術(shù)期大量液體(晶體溶液等)加重組織水腫和心肺負(fù)擔(dān)，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)和減少住院時間[12]。(3)觀察組術(shù)后要求盡早進(jìn)食，這可縮短靜脈輸注胰島素的時間，從而減少住院費(fèi)用[13]。

空腹血漿血糖、血漿皮質(zhì)醇和C反應(yīng)蛋白的水平與機(jī)體應(yīng)激程度關(guān)系密切[14]。在術(shù)后24、72 h時，觀察組的空腹血漿血糖、血漿皮質(zhì)醇和C反應(yīng)蛋白水平均明顯低于對照組，提示FTS可降低CC合并T2DM患者的應(yīng)激程度，分析原因可能如下：(1)觀察組術(shù)前禁食禁飲時間短，可避免患者出現(xiàn)醫(yī)源性低血糖，進(jìn)而使血糖更加平穩(wěn)；而常規(guī)方案要求禁飲禁食的時間長，可誘發(fā)醫(yī)源性低血糖和加重胰島素抵抗，也可增加補(bǔ)液量，同時患者因饑餓感和口渴感增強(qiáng)，導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)增加，最后造成在心理和生理上均加重患者的應(yīng)激反應(yīng)[11,15]。(2)觀察組術(shù)中采用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉，術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，可明顯降低患者血糖和疼痛程度，進(jìn)而減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[13]。(3)FTS是一種以患者為中心的“生物-心理-社會”現(xiàn)代新型醫(yī)學(xué)模式，與患者進(jìn)行良好的交流、相關(guān)疾病知識的講授、主動鼓勵以及協(xié)助患者下床活動等措施，能明顯減輕患者應(yīng)激反應(yīng)程度[16]。(4)對照組的腸道準(zhǔn)備和各種管道留置均是侵襲和應(yīng)激信息，也可加重應(yīng)激反應(yīng)[17]。

表6 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

CD3+、 CD4+、 CD8+、 CD4+/ CD8+反應(yīng)細(xì)胞免疫功能的強(qiáng)弱，而細(xì)胞免疫在調(diào)節(jié)結(jié)直腸癌生長-進(jìn)展或消除中起著重要作用[18]。觀察組術(shù)后72 h的CD3+%、CD4+%和CD4+/ CD8+值均明顯高于對照組，提示FTS可以減輕CC合并T2DM患者的細(xì)胞免疫功能影響。分析原因可能如下：(1)應(yīng)激反應(yīng)可影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)[14]，而觀察組的應(yīng)激反應(yīng)相對較輕。(2)FTS執(zhí)行的早期腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激胃腸激素和免疫球蛋白分泌，并激活免疫反應(yīng)[14]。(3)高血糖可通過加劇炎癥因子釋放和抑制補(bǔ)體調(diào)節(jié)功能等方式損壞免疫系統(tǒng)[19]，而觀察組的術(shù)后血糖相對較低。

HAMA、HAMD評分可準(zhǔn)確評估患者焦慮和抑郁程度[20]。觀察組患者術(shù)后72 h的HAMA、HAMD評分均明顯低于對照組，提示FTS可顯著改善CC合并T2DM患者的負(fù)性情緒，分析原因可能如下：(1)FTS措施含心理干預(yù)內(nèi)容，可增強(qiáng)患者對結(jié)直腸癌的認(rèn)知和術(shù)后情況的了解，也解答了許多患者的困惑和疑問，從而改善患者術(shù)后的不良情緒[21]。(2)觀察組患者在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下床等過程中，獲得比較多良好的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而改善醫(yī)患關(guān)系，這也有利于減輕患者的負(fù)性情緒。

CC合并T2DM患者在圍術(shù)期除了考慮手術(shù)對其應(yīng)激可能引起血糖升高外，還應(yīng)考慮患者本身已經(jīng)存在高血糖，因此術(shù)后并發(fā)癥的防治非常重要[13]。本觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，分析原因可能如下：(1)FTS可有效減少患者圍手術(shù)期炎性因子的產(chǎn)生及釋放[22]。(2)觀察組良好的術(shù)后疼痛控制可有效改善應(yīng)激反應(yīng)所致的胰島素抵抗等神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，進(jìn)而維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[23]。(3)盡早進(jìn)食有利于促進(jìn)胃腸蠕動，增加局部血流，保護(hù)胃腸道黏膜屏障，增加營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力，降低并發(fā)癥的發(fā)生[24]。

綜上所述，F(xiàn)TS可促進(jìn)CC合并T2DM患者的術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后住院時間，降低住院費(fèi)用、應(yīng)激反應(yīng)程度、并發(fā)癥發(fā)生率和細(xì)胞免疫功能損傷，同時也可改善不良情緒。