華法林治療一度房室傳導(dǎo)阻滯90例的效果觀察

黃華文，周宏霞 ，秦錫祥 （. 廣東省廉江市人民醫(yī)院，廣東廉江 54400；. 廣東省廉江市中醫(yī)院，廣東廉江 54400）

一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常出現(xiàn)長PR綜合征，因為心電與機械功能的不同步，導(dǎo)致二尖瓣返流，容易進一步導(dǎo)致血栓形成[1]。對于發(fā)生腦卒中高風(fēng)險患者(CHA2 DS2－VASc>2 分)，應(yīng)用華法林規(guī)范化抗凝治療有助于顯著降低缺血性卒中的發(fā)生率[2]，為了更好認識預(yù)防性抗凝治療一度房室傳導(dǎo)阻滯能否減少腦卒中的發(fā)生以及使患者受益，本文進行了觀察，結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選擇2018年1－8月于我院門診確診為一度房室傳導(dǎo)阻滯的患者。納入標準：(1)患者均行心電圖檢查且其PR間期大于200 ms；(2)對本研究知情同意，且簽屬知情同意書；(3)醫(yī)從性良好，堅持按期回院復(fù)查者。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)存在抗凝禁忌證；(3)嚴重肝、腎功能不全者；(4)對華法林過敏者；(5)合并有惡性腫瘤；(6) 月經(jīng)失調(diào)或懷孕；(7)前3個月內(nèi)有手術(shù)、外傷史者。入選180例，隨機分為抗凝組和對照組，每組90例。抗凝組男68例，女22例；年齡40～65歲，平均(46.1±10.6)歲；有高血壓病史42例，有糖尿病病史19例，有冠心病病史12例；病程2～10個月，平均(5.8±0.4)個月。對照組男70例，女20例；年齡43～62歲，平均(47.6±11.3)歲；有高血壓病史37例，有糖尿病病史17例，有冠心病病史13例；病程2～11個月，平均(5.7±0.6)個月。兩組患者的性別、年齡、既往病史及病程等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均予基礎(chǔ)治療及飲食健康指導(dǎo)。抗凝組增加華法林抗凝，初起藥物劑量為0.0625 mg/d，連續(xù)用藥5 d后通過凝血活酶測得的患者血漿同正常血漿 PT 的比值以及試劑的ISI值計算國際標準法比率(INR)，調(diào)整華法林的用量，將INR值控制在2.0～3.0內(nèi)。對照組不采取預(yù)防性抗凝治療。

1.2.2 觀察指標及評價標準 所有患者每個月隨訪1次，隨訪1 a。觀察及對比兩組患者治療前及治療后12個月的日常生活質(zhì)量差異。使用SF-36量表評價生活質(zhì)量的8個維度，即生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康情況、精力、社會功能、情感職能、精神健康。每個方面的標準分均為0～100分。其分值越高，表明相應(yīng)的健康狀況越好。對比兩組患者治療后12個月內(nèi)的臨床終點事件(腦栓塞、外周血管栓塞、TIA發(fā)作及腦出血)和治療期間不良反應(yīng)(黑便、牙齦出血、鼻出血及皮膚瘀斑)的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

選用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用(校正)χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量

兩組治療前生活質(zhì)量的評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后12個月，SF-36量表評價顯示對照組僅社會功能項評分優(yōu)于治療前，而抗凝組患者的生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康情況、精力、社會功能、情感職能、精神健康項的評分均優(yōu)于同組治療前，且優(yōu)于同期的對照組(P<0.05或0.01)，詳見表1。

2.2 臨床終點事件

抗凝組的臨床終點事件的總發(fā)生率低于對照組(6.67%vs16.67%，P<0.05)，詳見表2。

2.3 出血性并發(fā)癥

治療期間，對照組出現(xiàn)牙齦出血1例；抗凝組出現(xiàn)牙齦出血3例，鼻出血、皮膚瘀斑各2例。兩組出血性并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

由于一度房室傳導(dǎo)阻滯患者PR間期過度延長，尤其是PR間期大于300 ms時，會引起明顯異常血流動力學(xué)變化—舒張期二尖瓣返流。正常情況下，心房收縮完成后開始舒張，心房處于低壓狀態(tài)。當PR間期延長大于200 ms時，尤其是大于300 ms時，心房開始舒張的同時，并未等來心室收縮引起的二尖瓣關(guān)閉，因為電沖動還在傳導(dǎo)中，心室無電激動和收縮，二尖瓣繼續(xù)處于開放狀態(tài)。與此同時，隨著左心室的充盈，左心室內(nèi)的壓力逐漸上升，當左心室內(nèi)舒張壓超過左心房內(nèi)壓時，血液從左心室返流至左心房，即形成舒張期二尖瓣返流，而舒張期二尖瓣返流有利于血栓的形成。另一方面，一度房室傳導(dǎo)阻滯患者可能伴發(fā)其他類型心律失常：例如陣發(fā)性心房顫動，后者也是腦卒中的潛在危險因素之一。因此及時、合理的抗凝治療可能有利于改善一度房室傳導(dǎo)阻滯患者的預(yù)后，減少腦卒中，有利提高患者的生存率及生活質(zhì)量，使患者受益。臨床綜合分析抗凝治療與腦卒中相關(guān)性，分析抗凝治療有否使一度房室傳導(dǎo)阻滯患者獲益。

表1 兩組患者治療前后SF-36量表評分情況比較 (±s，n=90)

表1 兩組患者治療前后SF-36量表評分情況比較 (±s，n=90)

images/BZ_73_204_445_2271_512.png對照組治療前治療后P值抗凝組 治療前治療后P值63.2±9.5 65.1±5.8>0.05 62.7±8.5 69.4±7.6<0.01 61.2±12.1 65.6±11.1>0.05 59.1±13.1 69.8±15.9<0.01 65.6±11.9 68.1±15.9>0.05 66.6±12.9 72.6±11.1<0.01 60.5±11.5 64.1±9.5>0.05 58.4±11.5 67.21±7.5<0.01 54.6±13.3 60.1±12.8<0.01 54.6±14.3 66.4±11.5<0.01 61.9±13.0 64.3±12.2>0.05 58.7±12.8 71.2±12.9<0.01 65.6±19.8 69.5±10.1>0.05 67.2±18.9 73.3±11.7<0.01 65.2±21.5 67.6±11.4>0.05 66.3±18.9 74.7±14.7<0.01

表2 兩組臨床終點事件比較 (例)

抗凝治療是預(yù)防卒中的核心[3]。采用華法林抗凝的主要風(fēng)險為出血[4-5]，如何進行防范是主要應(yīng)對的問題。通過嚴格篩選配合治療及病情監(jiān)測的患者為目標患者，避免同服抗血小板藥物[6]，通過密切監(jiān)測凝血功能進行調(diào)整抗凝藥物在合理的用量范圍，在治療初期盡快使INR達標，可控制出血風(fēng)險，減少出血性并發(fā)癥的發(fā)生[7]。本研究的90例一度房室傳導(dǎo)阻滯患者加用華法林預(yù)防性抗凝治療。結(jié)果顯示治療12個月后，患者SF-36評分中的的生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康情況、精力、社會功能、情感職能、精神健康評分均優(yōu)于同期的對照組(均P<0.05或0.01)，說明采取預(yù)防抗凝治療者的生活質(zhì)量較優(yōu)。治療后12個月的隨訪結(jié)果顯示兩組出血性并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而抗凝組腦血管事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明合理應(yīng)用華法林不會增加患者出血的概率，且可有效地降低腦血管事件的發(fā)生率，提升患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。