臍帶血管前置的產前超聲診斷分析

盧展輝，鄧翼業，李 靜，鄭達聰 （廣東省佛山市婦幼保健院胎兒超聲組，廣東佛山 528000）

臍帶血管前置是指胎膜血管在胎膜間走行于胎先露前方，胎兒經陰道正常分娩時，前置血管易受到胎兒先露部分壓迫，引起血管破裂，導致胎兒死亡率極高[1-2]。研究表明有效的產前診斷能避免臍帶血管前置的發生，減少胎兒的死亡[3-5]。本研究旨在分析產前超聲對臍帶血管前置的準確性及臨床意義，現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究選取2015年1月1日－2018年12月31日于本院就診的孕婦35 840例，進行產前二維彩色多普勒超聲檢測，經分娩證實共有臍帶血管前置陽性病例共27例，孕婦平均(29.2±3.0) 歲，孕(32.3±5.2)周。27例臍帶血管前置中單胎妊娠23例，雙胎妊娠4例。

1.2 方法

1.2.1 儀器與方法 選用GE E8彩色多普勒超聲儀，采用凸陣探頭，探頭頻率為3.5～5.0 Mhz，陰道超聲探頭，探頭頻率為7～10 MHz。讓孕婦采取仰臥體位，凸陣探頭放置于孕婦腹部，按照Ⅲ級產前超聲要求檢查，仔細觀察臍帶入口情況，對宮頸口進行矢狀面疊加彩色多普勒篩查，有可疑時或胎兒過大、胎位過低等情況造成宮頸顯像不清，可用陰道超聲(或會陰超聲)聯合檢測診斷。超聲檢查要多切面、多角度探查宮頸內口及其附近有無前置血管聲像，最后用頻譜多普勒進行探測血管，看是否為胎兒動脈血流頻譜進行確診。

1.2.2 觀察指標 觀察胎盤形狀與臍帶入口情況進行分型；觀察胎兒出生后胎盤情況以及胎兒最終妊娠結局。觀察胎兒顱腦、顏面部、四肢、脊柱及各大臟器等全身主要結構；重點檢查胎盤位置、數量、形態及臍帶人口、胎盤邊緣情況、臍帶血管分支與流向、宮頸及子宮下段情況。

1.3 統計學處理

采用SPSS22.0軟件進行數據分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異統計學意義。

2 結果

2.1 臍帶血管前置的超聲診斷符合率

35 840例孕婦經臨床病理檢測，臍帶血管前置陽性病例為27例(0.75‰)，其中產前經彩色多普勒超聲檢出25例，診斷符合率為92.6%。

2.2 產前彩色多普勒超聲圖像特征及分型

27例臍帶血管前置中，I型血管前置24例，其中帆狀胎盤20例、球拍狀胎盤4例；II型血管前置3例，其中雙葉胎盤2例、副胎盤1例。

2.3 臍帶血管前置對妊娠的不良影響

27例臍帶血管前置孕婦妊娠中胎盤異常26例，宮內胎兒生長受限7例，宮內胎兒胎心窘迫3例，孕婦陰道非正常出血5例。27例臍帶血管前置胎兒中25例剖宮產胎兒存活，1例漏診陰道順產胎兒窘迫行緊急剖宮產，胎兒休克，1例漏診陰道順產胎兒死亡。

3 討論

臍帶血管前置是指胎膜血管在胎膜間走行于胎先露前方，當分娩時，胎膜血管在鄰近或跨越宮頸口的過程中，因無胎盤與華通膠(胎膜血管周圍結締組織)的保護，前置血管易受到胎先露部分壓迫，引起血管破裂，導致胎兒病死率極高[6]。臍帶血管前置發病機制尚不明確，但既往研究發現血管前置發病率較低，雖在不同的研究中略有不同，其發病率集中在0.2～0.8‰[7-9]，本組臍帶血管前置發病率為0.75‰，與文獻報道一致。臍帶血管前置在臨床上的檢出率幅度較大，一方面是由于臨床上臍帶血管前置與胎盤早剝、臍帶先露以及前置胎盤等病癥表現相似，容易出現誤診的情況；另一方面是由于過去產前檢查技術尚不完善，且許多患者產檢意識不強或經濟能力較差，并未進行正規產前檢測，容易出現漏診的情況，對臍帶血管前置真實發病率的研究調查造成一定影響[10-11]。隨著產前診斷技術的提高，產前超聲檢測可對臍帶血管前置進行較為精準可靠的診斷，但依然存在誤診、漏診的情況。本研究為分析產前超聲對臍帶血管前置診斷的準確性及臨床意義，首先對產前超聲檢測血管前置的準確性進行測定，結果顯示，產前超聲檢測血管前置的準確率為92.6%，有2例漏診，漏診2例孕婦分別于孕37、38周來我院首次進行產前超聲檢測，胎兒頭部位置過低，緊貼宮頸內口，孕婦宮頸內口處顯像模糊而導致漏診。

超聲檢查孕婦宮頸管的矢狀切面情況是臍帶血管前置的重要診斷依據。本研究結果顯示的血管前置超聲圖像特點為孕婦宮頸內口上方可見平直附著于內壁上方的管狀血管，臍帶在胎膜間，走行于胎先露前方且位置較為固定，可與臍帶先露區分開，臍帶先露的血管走行于胎先露下方且位置不固定，位置會隨胎動而變化[12]，經多普勒脈沖顯示血管搏動頻率與胎兒心率一致，可與宮頸血管區分開，宮頸血管經多普勒脈沖顯示血管搏動頻率與孕婦心率一致[13]。本研究通過對產前彩色多普勒超聲圖像特征進行分析，對血管前置進行分型，Ⅰ型血管前置(單葉胎盤)24例，Ⅱ型血管前置(多葉胎盤)3例，臨床中多葉胎盤較為少見，但多葉胎盤更容易發生血管前置，一經發現應高度重視，多葉胎盤中的副胎盤通過血管與主胎盤相連，而血管一旦跨過宮頸口，則可判斷為血管前置[14]。

血管前置的準確診斷對孕婦安全妊娠至關重要。臍帶和胎盤異常可導致末梢端血液供應異常，致使臍動脈舒張期血流速度降低，從而導致胎兒外周血管阻力和血流阻力增大，胎兒宮內缺氧、窘迫及新生兒窒息等發生率提高。血管前置如未及時發現或出現誤診漏診，易導致胎兒出現死亡結局。牟明燕等[15]研究顯示通過對胎盤臍帶入口位置、胎盤邊緣情況、血管分支與流向的觀察，分析胎盤臍帶入口的狀況，可對是否存在血管前置進行初步判斷。如未在胎盤范圍內檢測到胎盤臍帶入口位置時，可在宮頸內扣切面疊加彩超觀察宮頸內口及其附近有無前置血管，掃查范圍要大；除了觀察前后跨越宮頸內口前置血管，也要注意有無左右橫跨宮頸內口前置血管；經腹部超聲觀察不清時，經陰道超聲或經會陰超聲可以做為有效補充檢查切面，同時應懷疑是否為胎盤臍帶入口位于胎盤下緣的帆狀胎盤[16～17]。對診斷不清或存在疑慮的患者進行陰超輔助檢查，絕大部分血管前置可以在孕中期準確診斷，但極少數血管前置在孕晚期才能診斷，究其原因部分前置狀態胎盤在孕30周后由于胎盤遷徙而血管遺留下來導致血管前置，因此應加強產前復查，避免誤診與漏診情況。

圖1 產前臍帶血管前置彩色多普勒超聲圖像