依托咪酯復(fù)合丙泊酚在老年人無(wú)痛胃鏡檢查中的應(yīng)用效果觀察

李 敏，廖歷興，姚曉芬，梁大順 （廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院麻醉科，廣東湛江 524002）

隨著我國(guó)社會(huì)的老齡化及人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求越來(lái)越高，接受無(wú)痛胃鏡的老年患者逐年增長(zhǎng)[1]。然而老年人心肺等重要器官的代償能力相對(duì)不足，對(duì)麻醉藥物的耐受性相對(duì)較差。如何使老年患者安全且迅速地完成無(wú)痛胃鏡檢查一直是麻醉醫(yī)師的研究熱點(diǎn)之一[2]。目前，復(fù)合用藥是無(wú)痛胃鏡麻醉常用的方案，依托咪酯和丙泊酚均為常見(jiàn)無(wú)痛胃鏡麻醉藥物，兩種藥物各有優(yōu)缺點(diǎn)。丙泊酚起效快、術(shù)后蘇醒迅速、有抗惡心嘔吐和肌顫作用[3]，但有劑量依賴性的血壓下降、注射痛等不良反應(yīng)；而依托咪酯具有改善冠狀動(dòng)脈血流的優(yōu)點(diǎn)，但易造成惡心嘔吐和肌顫等不良反應(yīng)[4]。本研究觀察依托咪酯復(fù)合丙泊酚在老年患者無(wú)痛胃鏡檢查中的有效性和安全性，以期為老年人無(wú)痛胃鏡檢查采用的麻醉方案提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

所有患者均已簽署知情同意書(shū)。選取2018年2月至2019年9月在廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院行無(wú)痛胃鏡老年患者100例。患者年齡均≥60歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，均無(wú)心肝腎等重要臟器失代償、服用精神類或鎮(zhèn)痛藥物史以及對(duì)本研究使用的藥物過(guò)敏情況。采用隨機(jī)數(shù)字表將老年患者分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組和對(duì)照組的年齡分別是(67.8±3.5)、(68.4±4.2)歲，身體質(zhì)量指數(shù)分別是(22.2±2.6)、(23.1±3.0) kg/m2。兩組的一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況的比較 (例)

1.2 方法

所有老年患者行無(wú)痛胃鏡前禁食8 h，禁飲4 h。入檢查室后建立上肢靜脈通道，監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)。對(duì)照組先給予靜脈注射1 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256)，接著靜脈緩慢注射1.5～2 mg/kg丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115)。觀察組首先靜脈注射1 μg/kg芬太尼，然后為依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511)20 mg 配比1%丙泊酚200 mg，容量比1:2，予首次劑量0.15～0.2 mL/kg 靜脈注射。兩組均等待患者意識(shí)、眼球凝視、睫毛反射消失、肌肉松弛后行無(wú)痛胃鏡檢查。檢查過(guò)程中如患者出現(xiàn)不自主體動(dòng)或鎮(zhèn)靜深度不足(BIS監(jiān)測(cè)>60)，則對(duì)照組予單次追加1～2 mL丙泊酚，觀察組追加1～2 mL依托咪酯丙泊酚混合液。兩組丙泊酚用量均約150 mg。檢查完畢后送患者到術(shù)后觀察室，清醒后2 h方可離開(kāi)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

檢測(cè)兩組患者在麻醉前(T0)、胃鏡過(guò)咽喉部時(shí)(T1)、胃鏡過(guò)賁門部時(shí)(T2)、胃鏡退出時(shí)(T3)的HR和平均動(dòng)脈壓(MAP)。對(duì)比兩組的麻醉效果(胃鏡檢查時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間)。統(tǒng)計(jì)并比較兩組的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用Pearson χ2檢驗(yàn)或Yates χ2檢驗(yàn)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)的比較

在胃鏡檢查過(guò)程中，觀察組患者的HR和MAP均波動(dòng)不大(P>0.05)；而在對(duì)照組中，MAP在T0與T1、T1與T3、T2與T3之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在T1和T2時(shí)，觀察組的MAP明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)的比較 (±s，n=50)

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)的比較 (±s，n=50)

與T0比較：a P<0.01；與T1比較：bP<0.01；與T2比較：c P<0.01；與對(duì)照組比較：dP<0.01

images/BZ_84_1313_1541_2246_1612.pngHR/(次/min)對(duì)照組觀察組MAP/mmHg對(duì)照組觀察組79.0±8.6 79.5±8.3 77.4±7.3 78.9±6.8 76.5±8.1 78.7±7.5 78.2±7.5 79.1±7.9 91.6±10.4 88.5±8.7 76.5±9.6a 77.1±11.2a bc 87.6±10.3d 86.2±9.8d 90.9±9.8 89.8±9.1

2.2 麻醉效果的比較

與對(duì)照組相比，觀察組蘇醒早，定向力恢復(fù)快(P<0.01)，見(jiàn)表3。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和注射痛的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05或0.01)，見(jiàn)表4。

3 討論

老年人無(wú)痛胃鏡最大的危險(xiǎn)是麻醉藥物抑制循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，而對(duì)心血管副作用小是依托咪酯的優(yōu)勢(shì)[5]。在T0～T3時(shí)，觀察組的HR和MAP均波動(dòng)不大；而在對(duì)照組中， MAP在T0與T1、T1與T3、T2與T3之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示依托咪酯復(fù)合丙泊酚有利于穩(wěn)定老年患者的血流動(dòng)力學(xué)，從而保證檢查的順利進(jìn)行。分析原因可能如下：(1)丙泊酚所導(dǎo)致的循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)與丙泊酚的使用劑量和推注速度關(guān)系密切，依托咪酯復(fù)合丙泊酚后，由于兩種藥物具有協(xié)同作用，因此達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度而需要使用的丙泊酚總量明顯減少；與此同時(shí)，因?yàn)殪o脈注射的是混合液，相同的注射速度下，丙泊酚進(jìn)入體內(nèi)的劑量也顯著減少，從而減輕丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響[6]。(2)依托咪酯能夠抑制腎上腺皮質(zhì)功能，對(duì)壓力感受器的功能和交感神經(jīng)系統(tǒng)均無(wú)影響，因此對(duì)老年患者的循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)影響較小，進(jìn)而有利于維持老年患者的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[7-8]。在T1和T2時(shí)，觀察組的MAP明顯高于對(duì)照組，分析原因可能如下：丙泊酚可引起劑量相關(guān)的低血壓[9]，而對(duì)照組的丙泊酚用量較大。

表3 兩組麻醉效果的比較 (±s，n=50)

表3 兩組麻醉效果的比較 (±s，n=50)

與對(duì)照組比較：aP<0.01

images/BZ_84_204_3004_2271_3070.png對(duì)照組觀察組22.1±7.6 20.5±6.8 35.9±6.0 35.2±5.3 26.4±5.030.7±2.3 23.5±4.2a 26.8±1.9a

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 例(%)

丙泊酚如果使用劑量過(guò)大則存在鎮(zhèn)靜過(guò)深、蘇醒延遲以及鎮(zhèn)痛效果較弱等缺點(diǎn)[10]，而依托咪酯具有持續(xù)時(shí)間短、起效迅速、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，特別是與丙泊酚相比，依托咪酯再分布半衰期明顯短[11]。與對(duì)照組相比，觀察組蘇醒早，定向力恢復(fù)快，這可能與依托咪酯復(fù)合丙泊酚后，可減少依托咪酯和丙泊酚的劑量，從而縮短患者的蘇醒時(shí)間和加快患者的恢復(fù)速度有關(guān)。

觀察組的低血壓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，分析原因可能如下：低血壓是丙泊酚常見(jiàn)的不良反應(yīng)，而依托咪酯在血流動(dòng)力學(xué)方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)，其對(duì)血壓的影響小[6]，依托咪酯復(fù)合丙泊酚使用后，丙泊酚的劑量明顯減少，從而明顯減輕丙泊酚對(duì)血壓的影響。觀察組心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)具有重大的臨床意義，劉興建等[12]也得出相同的結(jié)論，上述表明依托咪酯復(fù)合丙泊酚能有效降低不良心血管事件的發(fā)生率，提高無(wú)痛胃鏡麻醉的安全性。注射痛是依托咪酯和丙泊酚常見(jiàn)的不良反應(yīng)，特別是丙泊酚注射痛的問(wèn)題即使加用利多卡因等藥物也不能完全避免[13]。觀察組的注射痛明顯低于對(duì)照組，分析原因可能如下：(1)高濃度的丙泊酚和依托咪酯均會(huì)激活蛋白A1離子通道從而引起疼痛[14]。而觀察組的依托咪酯和丙泊酚相互稀釋后濃度減半。(2)丙泊酚接觸血管內(nèi)皮時(shí)可導(dǎo)致緩激肽等疼痛介質(zhì)的釋放，而依托咪酯則沒(méi)有這方面功能，依托咪酯復(fù)合丙泊酚后因?yàn)楸捶觿┝康臏p少?gòu)亩咕徏る牡忍弁唇橘|(zhì)釋放的總量減少，進(jìn)而減少注射痛的發(fā)生率[6]。依托咪酯雖然可引起的肌顫、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[15]，但觀察組的惡心、嘔吐發(fā)生率并未明顯增加，提示依托咪酯復(fù)合丙泊酚后并未增加消化道反應(yīng)，其他地區(qū)也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道[9]。

綜上所述，在無(wú)痛胃鏡中采用依托咪酯復(fù)合丙泊酚可使老年患者的血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，同時(shí)可縮短蘇醒時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間，減少低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和注射疼的發(fā)生率。