拖線置管墊棉綜合療法治療高位復(fù)雜性肛瘺的療效觀察

霍 超，張 瑛，彭 文 （華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院，廣東深圳 518052）

肛門(mén)直腸瘺是臨床常見(jiàn)的肛腸科疾病之一，致病原因較多[1-2]，由肛門(mén)膿腫發(fā)展而來(lái)的肛瘺的發(fā)生率為26%～38%[3]。肛門(mén)膿腫和肛瘺疾病的平均發(fā)病年齡為40歲，發(fā)病年齡范圍為20～60歲[4]。成年男性發(fā)生肛瘺的可能性是成年女性的2倍[5]。高位復(fù)雜肛瘺在肛瘺中僅占5%～10%，手術(shù)是其主流治療手段，但其瘺管穿過(guò)外括約肌深部以上，存在手術(shù)難度大、手術(shù)創(chuàng)傷大、愈合時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥較多等問(wèn)題，是公認(rèn)的難治性疾病，也是外科領(lǐng)域的治療難題[4-5]。如何選擇手術(shù)方式是高位復(fù)雜性肛瘺治療的關(guān)鍵。拖線置管墊棉綜合療法是在拖線療法的基礎(chǔ)上，融合置管技術(shù)等方式總結(jié)出的新療法，為評(píng)估拖線置管墊棉綜合療法對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺的療效，本文進(jìn)行了觀察，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

2017年2月－2019年1月我院肛腸科收治的高位復(fù)雜性肛瘺患者80例，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《肛周膿腫和肛瘺治療指南》和《中國(guó)痔瘺學(xué)》中關(guān)于高位復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有2個(gè)以上外口及瘺管有分支，其主管道通過(guò)外括約肌深部以上，有1個(gè)或2個(gè)以上內(nèi)口；(2)符合《黃家駟外科學(xué)》中肛瘺分類標(biāo)準(zhǔn)中的經(jīng)括約肌型或括約肌間型診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲以下或65歲以上患者；(2)終末期腫瘤患者；(3)病情嚴(yán)重、身體不能耐受手術(shù)患者；(4)分型為括約肌上方型或括約肌外型肛瘺者；(5)有2個(gè)內(nèi)口者；(6)有除肛周膿腫以外的肛門(mén)部手術(shù)或外傷史者；(7)伴有肛周濕疹、腹瀉等疾病者；(8)患有精神病、嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、消化道感染疾病者；(9)哺乳期或者妊娠期患者；(10)住院期間資料不完整患者。80例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組中，男28例，女12例；年齡20～64歲，平均(42.2±9.4)歲。觀察組中，男26例，女14例；年齡22～65歲，平均(44.3±8.4)歲。兩組患者的性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者行切開(kāi)掛線術(shù)。手術(shù)麻醉方式選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，麻醉后將探針從患者的肛瘺外口探入，術(shù)者以左手食指探入肛管直腸輔助探針探查。在探針探明內(nèi)口位置后，探針經(jīng)內(nèi)口穿出，使內(nèi)口與外口貫通。瘺管頂部與內(nèi)口間的空腔/管道使用橡皮筋做掛線處理，并對(duì)潛腔、支管進(jìn)行切開(kāi)引流。從術(shù)后第1天開(kāi)始，每天便后、早晚?yè)Q藥，將消毒后的凡士林紗條填入創(chuàng)面， 每天換藥2次。

觀察組患者采用拖線置管墊棉綜合療法。手術(shù)麻醉方式選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，麻醉后，將探針從患者肛門(mén)外口探入，術(shù)者以左手食指探入肛管直腸輔助探針探查。在探針探明內(nèi)口位置后，經(jīng)內(nèi)口穿出，使內(nèi)口與外口貫通。將內(nèi)口下的括約肌、黏膜切開(kāi)，切口到達(dá)肛緣后停止。對(duì)于內(nèi)口上方的空腔、瘺管，根據(jù)其形狀、大小放置引流管，然后縫合固定到肛緣；對(duì)于齒線下方的潛腔、低位支管則進(jìn)行拖線處理。拖線處理方法：在潛腔、支管遠(yuǎn)端開(kāi)窗，把醫(yī)用絲線(10股)置入管道內(nèi)，并將兩端打結(jié)，注意讓絲線保持松弛。術(shù)后第2天開(kāi)始，每天便后、早晚進(jìn)行換藥，換藥時(shí)使用生理鹽水對(duì)拖延管腔、引流管進(jìn)行沖洗，每天2次。術(shù)后2周左右，待殘腔中的積膿完全排除后，即可將引流管拔除，拖線分批拆除。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)分 根據(jù)疼痛標(biāo)準(zhǔn)按視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)兩組患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1、7、10、14天進(jìn)行疼痛評(píng)分。使用10 cm游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有刻度，兩端分別表示“0”和“10”刻度，“0”表示無(wú)痛，“10”表示難以忍受的劇烈疼痛。評(píng)分時(shí)，將刻度線背對(duì)患者，讓患者指出直尺上代表自己疼痛程度的位置。

1.3.2 創(chuàng)面愈合率和愈合時(shí)間 分別于手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后第3、7、10、14天測(cè)量?jī)山M患者的創(chuàng)面面積，創(chuàng)面面積測(cè)定方法：采用無(wú)菌透明薄膜直接均勻貼于創(chuàng)面上，細(xì)記號(hào)筆描繪創(chuàng)面邊緣，再將薄膜鋪于心電圖描記紙上。以手術(shù)當(dāng)天創(chuàng)面面積為原始面積計(jì)算創(chuàng)面面積及愈合率[(原始面積－殘余創(chuàng)面面積)/原始面積×100%]。另外，比較兩組患者自手術(shù)當(dāng)天至創(chuàng)面完全愈合所需的時(shí)間。

1.3.3 肛門(mén)功能評(píng)估 使用高精度測(cè)壓導(dǎo)管檢測(cè)兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的肛管直腸壓力，項(xiàng)目包肛管收縮壓、靜息壓及內(nèi)外括約肌功能長(zhǎng)度。另外，采用美國(guó)Wexner評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估兩組患者術(shù)后3個(gè)月的肛門(mén)功能(主要包括對(duì)氣體、液體和固體的控制能力)。Wexner評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：肛門(mén)對(duì)干稀便，腸液、腸氣的控制正常為1分；肛門(mén)對(duì)稀大便、腸液、腸氣不能控制，污染內(nèi)褲為2分；肛門(mén)對(duì)成形大便不能控制為3分。評(píng)分越低，說(shuō)明肛門(mén)功能越好。

1.3.4 療效評(píng)價(jià) 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《肛腸中醫(yī)診療方案》擬定：肛瘺瘺管消失，手術(shù)創(chuàng)口完全愈合；臨床癥狀消失，排便功能恢復(fù)正常為治愈；流膿、腫痛等臨床癥狀減輕，創(chuàng)口基本愈合，排便功能基本正常為有效；臨床癥狀無(wú)改善，排便功能未恢復(fù)為無(wú)效。比較兩組患者的治愈率。

1.3.5 復(fù)發(fā)情況 術(shù)后隨訪 6 個(gè)月，比較兩組患者的復(fù)發(fā)情況，計(jì)算復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后第10、14天，觀察組的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表1；創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。觀察組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間為(28.2±5.2) d，短于對(duì)照組的(32.8±6.3) d，P<0.01。術(shù)后3個(gè)月，觀察組的肛管收縮壓高于對(duì)照組(P<0.05)，內(nèi)外括約肌長(zhǎng)度均長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3；觀察組患者Wexner評(píng)分為(0.62±0.45)分，顯著低于對(duì)照組的(2.71±0.83)分，P<0.01。兩組患者的治愈率及術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表1 兩組疼痛評(píng)分的比較 (±s，分)

表1 兩組疼痛評(píng)分的比較 (±s，分)

與對(duì)照組比較：aP<0.01

images/BZ_95_204_804_2271_870.png對(duì)照組觀察組40 40 8.8±2.5 8.6±3.0 8.4±4.3 8.3±2.9 6.9±2.8 6.6±3.9 4.2±2.03.2±1.0 2.8±1.0a 1.0±0.1a

表2 兩組創(chuàng)面愈合率的比較 (±s，%)

表2 兩組創(chuàng)面愈合率的比較 (±s，%)

與對(duì)照組比較：aP<0.01

images/BZ_95_204_1166_2271_1233.png對(duì)照組觀察組40 40 93.2±6.3 92.1±6.9 80.2±6.3 82.1±7.9 60.3±7.742.2±8.2 65.2±8.1a 50.3±7.3a

表3 兩組肛門(mén)功能的比較 (±s)

表3 兩組肛門(mén)功能的比較 (±s)

與對(duì)照組比較：a P<0.05，bP<0.01

images/BZ_95_204_1525_2271_1658.png 對(duì)照組觀察組40 40 184.2±41.4 183.2±40.2 132.6±42.45.9±4.38.2±3.2 153.4±37.3a 43.8±9.2 44.3±11.2 33.9±9.2 37.2±8.3 14.5±3.4 14.2±2.210.2±3.9b 20.8±2.8 20.2±3.212.3±6.2b

表4 兩組治愈率及術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率的比較

3 討論

高位復(fù)雜性肛瘺是指病灶位于肛管直腸環(huán)以上，且瘺管彎曲、復(fù)雜、跨度大的肛瘺[6]。高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療難度大，術(shù)中易損傷肛門(mén)的功能[7]，因此如何清除瘺管并盡量保護(hù)肛門(mén)功能是目前的主要難題和研究熱點(diǎn)[8]。切開(kāi)掛線療法是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療高位復(fù)雜肛瘺的有效方法，但其存在易損傷肛門(mén)功能、影響患者生活質(zhì)量等缺點(diǎn)[9]。本文以切開(kāi)掛線法作為對(duì)照，觀察了拖線置管墊棉綜合療法治療高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后肛門(mén)功能的情況，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組和觀察組的治愈率和復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者在術(shù)后第10、14天的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合率高于觀察組，愈合時(shí)間短于對(duì)照組，提示相對(duì)于切開(kāi)掛線法，拖線置管墊棉綜合療法可有效提高術(shù)后傷口管理效率，這可能是由于拖線置管墊棉綜合療法可有效促進(jìn)膿液排出，舒經(jīng)活血，從而減輕患者痛苦，促進(jìn)傷口愈合[10]。

肛門(mén)壓力的維持主要依賴于盆底肌肉與外括約肌的維持，因此在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注重盆底肌肉與外括約肌的保護(hù)[11]。本文結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后3個(gè)月肛管收縮壓高于對(duì)照組，內(nèi)外括約肌長(zhǎng)度均長(zhǎng)于對(duì)照組，Wexner評(píng)分低于對(duì)照組，提示相對(duì)于切開(kāi)掛線法，拖線置管墊棉綜合療法可以有效保護(hù)肛門(mén)功能，提高患者生活質(zhì)量[12]。切開(kāi)掛線法造成肛門(mén)收縮壓明顯降低的主要原因是手術(shù)過(guò)程中損傷瘺管周圍肌肉，而觀察組肛管收縮壓高于對(duì)照組，說(shuō)明拖線置管墊棉綜合療法對(duì)瘺管周圍肌肉損傷較小。陸宏等[13]采用對(duì)口切開(kāi)曠置墊棉法結(jié)合松掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺，發(fā)現(xiàn)通過(guò)曠置墊棉可有效促進(jìn)新生肉芽組織與原有皮膚粘連，從而促進(jìn)傷口愈合，與切開(kāi)掛線法相比可縮短患者住院時(shí)間，保護(hù)患者肛門(mén)功能，提示拖線置管墊棉綜合療法可有效改善患者生活質(zhì)量。