宮腔粘連的位置和程度對宮腔鏡粘連松解術(shù)后復(fù)發(fā)的影響

楊 瑜，郭建萍 （廣東省東莞康華醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞 514000）

宮內(nèi)粘連(IUA)在宮腔鏡粘連松解術(shù)(HA)后仍具有較高的復(fù)發(fā)率[1-3]，雖然各種輔助治療(包括插入宮腔內(nèi)裝置、Foley導(dǎo)管球囊、新鮮羊膜移植物和透明質(zhì)酸凝膠等)已被用于降低粘連重建的風(fēng)險(xiǎn)，但仍有14%～48%患者在使用各種輔助治療后仍復(fù)發(fā)[4-5]。鑒于預(yù)防性策略對抑制宮腔鏡手術(shù)后IUA重建的有限性，有學(xué)者探討了術(shù)后HA的潛在用途，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行HA可以機(jī)械分離重建粘連[6]。因此，術(shù)后HA有可能將宮內(nèi)粘連的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。本研究通過對成功行宮腔鏡下粘連溶解及術(shù)后HA的女性進(jìn)行觀察，了解IUA的位置和ESGE分級對HA后復(fù)發(fā)的影響，以期預(yù)測各類型IUA復(fù)發(fā)的可能性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2018年7月在本院行HA的患者75例，排除15例因粘連未完全分離者，剩余60例納入觀察研究。該研究得到了本院倫理機(jī)構(gòu)審查委員會的批準(zhǔn)。所有患者都希望保留生育能力。記錄患者的年齡、妊娠、胎次、IUA原因、既往擴(kuò)張和刮宮術(shù)史、月經(jīng)量和歐洲婦科內(nèi)窺鏡檢查協(xié)會(ESGE)IUA分級等特征。所有患者均在卵泡期通過宮腔鏡檢查確定宮內(nèi)IUA的位置和范圍。根據(jù)IUA情況分為4組：子宮中段區(qū)域的中心型(A組，n=18，圖1A)、子宮角區(qū)的中心型(B組，n=15，圖1B)、子宮頸峽部區(qū)域(C組，n=20，圖1C)，以及廣泛致密粘連、除子宮頸峽部以外的部分宮腔閉塞(D組，n=7，圖1D)。

1.2 宮腔鏡手術(shù)方法

宮腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在月經(jīng)周期的早期卵泡期，由同一醫(yī)師在配備8 mm外徑的12°切除鏡(德國KARL STORZ公司)下操作，使用具有30～50 W切割電流的切割針分割粘附。對于某些情況，粘連帶采用電切和切除鏡尖端鈍性解剖相結(jié)合的方法分開。

1.3 HA方法

在宮腔鏡手術(shù)后2周使用26105FA型宮腔鏡(德國KARL STORZ公司)進(jìn)行檢查。如果檢測到IUA復(fù)發(fā)，則立即使用宮腔鏡尖端進(jìn)行鈍性分離粘附組織，并在HA后口服750 mg頭孢氨芐，連續(xù)2 d。每隔2周重復(fù)1次，直到?jīng)]有發(fā)現(xiàn)IUA復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

分析軟件為SPSS 22.0，有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

刮宮術(shù)是IUA形成的主要原因(93.4%，56/60)，其次是子宮肌瘤切除術(shù)(3.3%，2/60)和宮腔鏡息肉切除術(shù)(2.6%，2/60)。ESGE分級：Ⅰ+Ⅱ級36例，Ⅲ級9例，Ⅳ+Ⅴ級15例。月經(jīng)量情況：正常12例(20.0%)，過少45例(75.0%)，閉經(jīng)3例(5.0%)。

2.2 IUA復(fù)發(fā)與IUA位置及ESGE分級的關(guān)系

60例中，有12例術(shù)后未進(jìn)行HA，39例接受了1～2次HA，11例接受了≥3次HA，即：IUA術(shù)后無復(fù)發(fā)者12例(20.0%)，復(fù)發(fā)1～2次者39例(65.0%)，復(fù)發(fā)≥3次者9例(15.0%)。其中，C組中有1例在術(shù)后接受了7次HA。IUA的位置和程度與IUA的復(fù)發(fā)次數(shù)有關(guān)(P<0.05)，A組復(fù)發(fā)次數(shù)較少(P<0.05)，見表1。

2.3 隨訪結(jié)果

60例患者的隨訪期為4～49個(gè)月(平均14.3個(gè)月)。所有患者在術(shù)后測量子宮內(nèi)膜厚度，其值為4.5～13.0 mm(平均8.1 mm)。HA后2～35個(gè)月(平均9.0個(gè)月)成功妊娠34例，其中21例活產(chǎn)，10例流產(chǎn)，1例異位妊娠，2例妊娠結(jié)局未知。

表1 IUA位置及ESGE分級與IUA復(fù)發(fā)的關(guān)系 (例)

3 討論

IUA在粘連松解術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率[7-8]。本研究納入的60例患者中，只有12例(20.0%)術(shù)后未出現(xiàn)IUA復(fù)發(fā)，65.0%患者接受了1～2次的術(shù)后HA以分離復(fù)發(fā)的IUA。IUA的嚴(yán)重程度被認(rèn)為是決定生殖結(jié)果的重要因素，大部分研究均以分類系統(tǒng)來描述IUA的嚴(yán)重程度[9-13]。然而，在目前的分類系統(tǒng)中均未考慮IUA的位置，如果參照當(dāng)前的分類系統(tǒng)，本研究中A、B組的IUA將被歸為同一類別。因此，有必要在IUA分類中考慮其位置。

圖1 子宮輸卵管造影圖

IUA的成功治療依賴于粘連組織的完全分離，同時(shí)防止粘連復(fù)發(fā)。即使通過宮腔鏡檢查分離粘連帶，生殖結(jié)果也會因粘連的頻繁復(fù)發(fā)而受到不利影響。HAN等[14]研究發(fā)現(xiàn)，有IUA復(fù)發(fā)者的妊娠率遠(yuǎn)低于無復(fù)發(fā)者(12%vs59%)，并提示IUA的位置和程度對生殖結(jié)果以及HA次數(shù)有影響，本文研究結(jié)果與其一致，只要初始IUA成功分離，術(shù)后HA是確保根除子宮粘連的有效輔助手術(shù)。然而，清除復(fù)發(fā)IUA所需的最大HA次數(shù)尚不清楚。在本研究中，C組中的1名女性在術(shù)后接受了7次HA，與Chen等[3]研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果表明，IUA復(fù)發(fā)次數(shù)與IUA位置及程度有關(guān)(P<0.05)，提示與當(dāng)前ESGE分類相比，基于子宮內(nèi)粘連的位置和程度進(jìn)行分組也是預(yù)測IUA復(fù)發(fā)的參數(shù)之一。

大多數(shù)研究使用子宮輸卵管造影術(shù)檢查宮內(nèi)IUA情況，然而這并不是檢測IUA的可靠方法。據(jù)報(bào)道，子宮輸卵管造影檢測IUA的敏感性為75%～79%，陽性預(yù)測值低至43%[12-16]。本研究中，我們在術(shù)后第10～14 天使用宮腔鏡檢查IUA復(fù)發(fā)情況，與其他放射學(xué)檢查相比，宮腔鏡檢查可以更準(zhǔn)確地確定粘連的位置、嚴(yán)重程度以及子宮內(nèi)膜的質(zhì)量[17]，該方法被認(rèn)為是研究IUA的金標(biāo)準(zhǔn)。在宮腔鏡檢查中，雖然檢查時(shí)間較常規(guī)子宮輸卵管造影術(shù)長，但患者普遍耐受良好。本研究有34例成功妊娠，妊娠率為56.7%。因此，我們認(rèn)為宮腔鏡下進(jìn)行粘連松解術(shù)對受胎率有一定的作用。

總之，IUA的部位和程度與宮腔鏡術(shù)后粘連復(fù)發(fā)有關(guān)。當(dāng)粘連位于子宮角部、子宮頸峽部，以及當(dāng)粘連累及子宮腔的大部分時(shí)，IUA復(fù)發(fā)的可能性增加。在當(dāng)前主要預(yù)防策略(如宮內(nèi)裝置、Foley導(dǎo)管氣囊、透明質(zhì)酸凝膠)缺乏有效性的情況下，術(shù)后HA可視為治療IUA的常規(guī)方案。