婦科手術(shù)后的血鉀監(jiān)測及影響因素分析的研究進(jìn)展

韋海桃

【摘 要】?婦科手術(shù)一般持續(xù)時間不長，術(shù)后禁食時間較短，因此，醫(yī)護(hù)人員對血鉀的變化關(guān)注較少，但術(shù)后嚴(yán)重的低鉀血癥可能對患者產(chǎn)生永久性的損害甚至死亡。本研究對婦科手術(shù)后的血鉀監(jiān)測及影響因素等方面進(jìn)行綜述，旨在為術(shù)后低鉀的預(yù)防提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】?婦科;手術(shù);低鉀

A?review：?Analysis?of?Blood?potassium?Monitoring?and?influencing?factors?after?Gynecological?surgery

Wei?Haitao

Department?of?Gynecology，?Nanxishan?Hospital，?Guangxi?Zhuang?Autonomous?region，?Guilin，?Guangxi?541002

[Abstract]?Gynecological?surgery?generally?does?not?last?long，?and?postoperative?fasting?time?is?relatively?short，?therefore，?medical?staff?pay?less?attention?to?the?changes?of?serum?potassium，?but?postoperative?severe?hypokalemia?may?cause?permanent?damage?or?even?death?to?patients.?This?study?reviewed?the?monitoring?and?influencing?factors?of?serum?potassium?after?gynecological?surgery?in?order?to?provide?a?basis?for?the?prevention?of?postoperative?hypokalemia.

[Key?words]Gynecology;?Surgery;?Hypokalemia

隨著社會進(jìn)步，人們對生活品質(zhì)的不斷高追求使得醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)務(wù)工作者對外科手術(shù)已經(jīng)不僅僅滿足于追求手術(shù)的成功，而是更加專注于如何避免術(shù)后并發(fā)癥而導(dǎo)致的不良后果，從而減少醫(yī)患糾紛，提高患者滿意度。低鉀血癥是一種術(shù)后常見的并發(fā)癥，婦科手術(shù)一般持續(xù)時間不長，術(shù)后禁食時間較短，因此，血鉀的變化較少引起關(guān)注，但有報道臨床上可見部分婦科手術(shù)后的患者因嚴(yán)重的低鉀血癥而導(dǎo)致永久性的損害甚至死亡[1]。因此，監(jiān)測婦科術(shù)后血鉀的變化情況、對圍手術(shù)期可能導(dǎo)致低鉀血癥的危險因素并對其進(jìn)行預(yù)防管理，盡可能減少術(shù)后嚴(yán)重低鉀的發(fā)生對臨床醫(yī)生來說就顯得尤為重要。

1 血鉀的作用

鉀是人體細(xì)胞內(nèi)最重要的電解質(zhì)，它直接參與、維持細(xì)胞的正常代謝，維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性，尤其是心肌的正常功能[2]。

2 低鉀血癥的定義及分類

血清鉀濃度低于3.5mmol/L時稱為低鉀血癥。低鉀血癥可分為：3.0～3.4mmol/L為輕度，2.5～2.9mmol/L為中度;重度者低于2.5mmol/L[3]。

3 低鉀血癥的表現(xiàn)

低鉀血癥最早的臨床表現(xiàn)是肌無力，先是四肢軟弱無力，以后延及軀干和呼吸肌，嚴(yán)重者可致呼吸肌及肌張力下降從而出現(xiàn)呼吸困難或窒息，重者死亡。此外，血鉀低還可表現(xiàn)為精神萎靡、神情淡漠、倦怠等，腱反射減弱或消失，甚至出現(xiàn)因骨骼肌供血不足導(dǎo)致的肌肉痙攣、缺血壞死及橫紋肌溶解等。影響消化道時可有厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等腸麻痹表現(xiàn)。心肌受累時可出現(xiàn)心律失常和典型的心電圖改變，即早期T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波;但有時低鉀血癥的臨床表現(xiàn)很不明顯，若臨床不注意觀察或關(guān)注度不夠有可能使血鉀進(jìn)一步降低，從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果[2-3]。

4 婦科術(shù)后血鉀的特點

婦科手術(shù)部位可分為腹部和會陰兩種，但主要以腹部手術(shù)為主。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，手術(shù)尤其是腹部大手術(shù)后由于組織創(chuàng)傷及細(xì)胞破壞，分解代謝增加，使細(xì)胞內(nèi)的鉀離子釋放入血液而使得患者術(shù)后當(dāng)天血鉀增高[4-6]。但研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血鉀的變化主要還是降低，而血鈉紊亂以及高鉀血癥、高鈣血癥比例較低，這可能與胃腸、肝膽、婦科等較大手術(shù)術(shù)前禁食時間較長、攝入減少有關(guān)[7]。此外，婦科較大手術(shù)還常常伴有機(jī)體內(nèi)分泌的紊亂如醛固酮、兒茶酚胺等的分泌增加，導(dǎo)致血鉀等電解質(zhì)丟失或再分布導(dǎo)致低血鉀[8]。

5 婦科圍手術(shù)期對低血鉀的影響因素

陳美賢等[8]在《手術(shù)期間電解質(zhì)紊亂的關(guān)聯(lián)性分析》一文中指出，各種類型電解質(zhì)紊亂與年齡因素的相關(guān)性無統(tǒng)計意義，但有研究表明，患者的年齡和性別與血鉀有關(guān)，可能與該患者醛固酮水平存在差異有關(guān)[9];研究表明髙齡（>60歲）、使用利尿劑、男性患者出現(xiàn)高鉀血癥的可能性更大，而婦科手術(shù)針對的是女性群體，因而更可能出現(xiàn)術(shù)后低鉀血癥。此外，血鉀的急性調(diào)節(jié)主要通過細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移，而慢性調(diào)節(jié)主要依靠腎臟調(diào)節(jié)[10]，因此腎功能良好的患者，術(shù)后鉀離子丟失明顯增加[11]，因此，理論上相對年輕的女性患者術(shù)后血鉀降低更加嚴(yán)重。但另有研究表明，老年人更易發(fā)生低鉀血癥，這是因為老年手術(shù)后患者由于組織創(chuàng)傷、出汗、發(fā)熱、引流等因素使體液大量消耗容易發(fā)生水電解質(zhì)平衡失調(diào);同時老年患者因牙齒松動、脫落，使其咀嚼功能降低，進(jìn)食量少，鉀的攝入減少，同時合并多種基礎(chǔ)疾病，長期服利尿劑使鉀的排出量增多[12]。而張瑞麗[13]的研究發(fā)現(xiàn)年齡對婦科術(shù)后低鉀血癥存在顯著差異，以40～60歲的患者更容易發(fā)生低鉀血癥。

水電解質(zhì)紊亂的類別和傾向與手術(shù)患者的病情有關(guān)，但究竟哪類手術(shù)容易發(fā)生哪種電解質(zhì)紊亂，手術(shù)類型與電解質(zhì)紊亂類型是否存在密切關(guān)聯(lián)，目前尚未見明確報道。不同類型電解質(zhì)紊亂在各類手術(shù)病人中的發(fā)生比例不一，但血鉀、血鈣紊亂類型與手術(shù)類型相關(guān)差別有統(tǒng)計學(xué)意義[10，14]。在婦科、胃腸、肝膽類腹部手術(shù)患者中，其鉀、鈣代謝紊亂較為常見，尤以低鉀血癥和低鈣血癥多發(fā)，低鉀血癥和低鈣血癥在婦科手術(shù)的發(fā)生比例最高[12]。婦科惡性腫瘤患者，由于病程相對長，機(jī)體經(jīng)常處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)，而這種營養(yǎng)不良的狀態(tài)通常會削弱患者機(jī)體對各種刺激、變化的適應(yīng)及代償能力，加上術(shù)前常規(guī)需要禁飲禁食、特殊手術(shù)準(zhǔn)備如反復(fù)清潔灌腸等，都會加劇體內(nèi)液體的丟失及再分布，短時間內(nèi)機(jī)體內(nèi)環(huán)境承受劇烈的波動;同時，婦科惡性腫瘤手術(shù)幾乎均為根治性手術(shù)，其手術(shù)范圍大、術(shù)中出血多、手術(shù)時間長等會造成術(shù)后低鉀血癥[15-17]。有文獻(xiàn)報道，術(shù)后血鉀與術(shù)前禁食時間長短呈負(fù)相關(guān)[4，13]，而惡性腫瘤患者手術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備要充分，禁食水時間相對長，因而也更加容易發(fā)生低血鉀，如不及時識別并處理可極大地增加手術(shù)風(fēng)險，甚至可致手術(shù)失敗或病人死亡[18-19]。

此外，手術(shù)前患者都有不同程度的精神緊張及進(jìn)食量減少，麻醉前精神緊張使得應(yīng)激反應(yīng)增高、腎上腺素釋放增多、麻醉時兒茶酚胺水平增高，而交感-兒茶酚胺系統(tǒng)主要通過β2?受體促進(jìn)組織細(xì)胞對鉀的攝取，參與鉀的短期調(diào)節(jié)，從而造成應(yīng)激性低血鉀;此外，術(shù)時全身麻醉、氣管插管純氧吸入致使呼吸性堿中毒，細(xì)胞外鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移[17，20-22]均可使血鉀降低;術(shù)后止痛泵的使用也較未用者更易發(fā)生低鉀血癥，而術(shù)前腸道準(zhǔn)備對婦科術(shù)后低鉀血癥也有一定程度的影響。

6 低鉀血癥的后果

一般情況下，婦科腹部手術(shù)患者術(shù)后2d腹脹會緩解，出現(xiàn)肛門排氣甚至排便、胃腸功能恢復(fù)而正常進(jìn)食，但低鉀的存在可使胃腸功能恢復(fù)延遲。胃腸功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)是指無腹脹、腸鳴音正常且開始排氣排便。有文獻(xiàn)報道，術(shù)后低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂與術(shù)后腸梗阻密切相關(guān)[4，15-16，20-23]。血鉀濃度的高低直接影響手術(shù)后胃腸蠕動恢復(fù)的快慢，因此維持術(shù)后平穩(wěn)的血鉀濃度可以降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生[24]。低血鉀可引起腸麻痹導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹脹等，甚至可誘發(fā)腸梗阻、術(shù)口裂開、低鉀性堿中毒等并發(fā)癥。有報道稱低鉀血癥與更髙的死亡率之間有關(guān)聯(lián)，低的血清鉀水平有更高的房顫、室顫風(fēng)險[13]。由于低鉀血癥影響患者術(shù)后恢復(fù)，因此使其住院時間延長而造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，術(shù)后早期監(jiān)測電解質(zhì)尤其是血鉀濃度，并及時糾正血鉀紊亂，可促進(jìn)患者術(shù)后早期胃腸蠕動和恢復(fù)，縮短住院時間、節(jié)約醫(yī)療資源。還有學(xué)者提出對于存在電解質(zhì)紊亂危險因素的患者，給予預(yù)防性處理，從而減少患者電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率，縮短住院時間，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。

7 對術(shù)后低鉀的預(yù)防和治療

由于低鉀可導(dǎo)致不良后果，因此臨床醫(yī)師應(yīng)注意密切觀察患者術(shù)后的表現(xiàn)，及時對低鉀血癥做出判斷并處理。賴添順等[9]指出腹部手術(shù)后常規(guī)補(bǔ)鉀對術(shù)后恢復(fù)有益處。對圍手術(shù)期有高危因素存在的婦科手術(shù)患者術(shù)后當(dāng)日應(yīng)開始補(bǔ)鉀，而不一定等到術(shù)后48h抽血化驗結(jié)果，這樣既可及早糾正低血鉀，又能促使腸蠕動促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。只要腎功能正常，則不會導(dǎo)致高血鉀癥;手術(shù)3d后再予補(bǔ)鉀的病人呈明顯的低血鉀狀態(tài)，部分病人出現(xiàn)明顯低鉀血癥，腸蠕動恢復(fù)時間亦延遲。對低鉀的治療通常采取分次補(bǔ)鉀、邊治療邊觀察的方法，根據(jù)血鉀情況可選擇經(jīng)口服或靜脈補(bǔ)充鉀鹽[2]，由于剛結(jié)束手術(shù)的患者暫時不能口服，一般采取靜脈補(bǔ)鉀;但血清鉀低于2.9mmol/L的老年患者即使不手術(shù)一般也需要靜脈補(bǔ)鉀。靜脈補(bǔ)鉀通常不超過10～20mmol/h，若>10mmol/h時須進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)，因為低鉀對洋地黃作用非常敏感，快速輸入鉀可能發(fā)生心律紊亂，后果比低鉀更為嚴(yán)重;此外在糾正低鉀血癥的同時須注意監(jiān)測尿量并治療伴隨的水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂[3]。即使低鉀嚴(yán)重也應(yīng)緩慢補(bǔ)充，每天補(bǔ)充量不超過250mmol，24～48h才能使各組織達(dá)到生理平衡。

圍手術(shù)期低鉀血癥對婦科手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)有不同程度的影響，若未及時得到處理可能會導(dǎo)致不良后果，甚至死亡。因此，監(jiān)測婦科術(shù)后血鉀的變化情況、識別其危險因素并對其管理，盡可能減少術(shù)后嚴(yán)重低鉀的發(fā)生有重大的臨床意義。

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