宮腔鏡診治宮內(nèi)胚物殘留78例臨床分析

黃嬋　池余剛　蘭易

【摘 要】?目的：探討宮腔鏡在診治宮內(nèi)胚物殘留的臨床優(yōu)勢(shì)及價(jià)值。方法：回顧性分析重慶市婦幼保健院2016年9月至2018年8月經(jīng)B超提示宮內(nèi)異常回聲的78例宮內(nèi)胚物殘留患者的臨床資料。結(jié)果：78例患者在宮腔鏡下行宮內(nèi)妊娠物清除術(shù)，均手術(shù)成功，無(wú)一例發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后月經(jīng)如期來(lái)潮，9例相繼受孕。結(jié)論：宮腔鏡用于診治宮內(nèi)胚物殘留具有安全有效、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)宮腔粘連或子宮畸形，可同時(shí)治療。

【關(guān)鍵詞】?宮腔鏡;胚物殘留;價(jià)值分析

宮內(nèi)胚物殘留與妊娠相關(guān)，可發(fā)生于妊娠各期，常出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、腹痛、閉經(jīng)、不孕等癥狀。當(dāng)存在宮角或子宮瘢痕部位胚物殘留、絨毛植入、胎盤(pán)粘連時(shí)，多次刮宮易增加繼發(fā)感染、宮腔粘連及不孕等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且不能保證治療效果。宮腔鏡較傳統(tǒng)清宮手術(shù)優(yōu)勢(shì)更為顯著，具有直觀性，術(shù)中可明確病灶部位同時(shí)清除，減少手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜的創(chuàng)傷。本文作者通過(guò)對(duì)本院2016年9月至2018年8月經(jīng)宮腔鏡診治宮內(nèi)胚物殘留的78例患者進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2016年9月至2018年8月收治的宮內(nèi)胚物殘留患者78例，擇期行宮腔鏡下宮內(nèi)妊娠物清除術(shù)。患者年齡19～42歲，其中稽留流產(chǎn)26例，藥流不全6例，人流不全32例，中孕引產(chǎn)4例，產(chǎn)時(shí)合并胎盤(pán)粘連10例。病程13天～3年，52例表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，2例經(jīng)量減少，2例閉經(jīng)，22例無(wú)癥狀復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)。78例患者中22例合并宮腔粘連，38例系宮角或子宮瘢痕部位胚物殘留。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面體格檢查，常規(guī)行血、尿、凝血、白帶常規(guī)、肝腎功等檢查，監(jiān)測(cè)體溫，排除相關(guān)手術(shù)禁忌證;術(shù)前常規(guī)B超檢查初步了解宮內(nèi)胚物殘留情況。針對(duì)血HCG偏高，絨毛活性強(qiáng)，血供豐富者于術(shù)前予米非司酮50mg?bid?口服，術(shù)晨肛塞卡前列甲酯栓0.5mg（有禁忌證患者除外）。

1.3 設(shè)備及手術(shù)方法

宮腔手術(shù)鏡為奧林巴斯公司生產(chǎn)，手術(shù)鏡是8.5mm雙極連續(xù)灌流電切鏡，以0.9%氯化鈉溶液為膨?qū)m介質(zhì)，設(shè)定膨?qū)m壓力80～100mmHg，電切功率280W，電凝功率80W。采用靜脈麻醉，宮腔鏡直視下觀察胚物殘留大小、位置、性狀、與宮壁粘連情況，環(huán)狀電極切除殘留胚物，術(shù)中合并宮腔粘連者同時(shí)行宮腔粘連分離術(shù)，清除組織均送病檢，術(shù)后予抗炎、縮宮對(duì)癥處理，酌情予大劑量雌孕激素治療。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡診治情況

78例患者宮腔鏡下所見(jiàn)大部分殘留胚物為淡黃色或紅白色組織物，形態(tài)欠規(guī)則，其中38例附著于宮角或子宮下段瘢痕部位，余可位于宮體前后壁各處，與肌層分界不清。22例合并宮腔粘連。16例伴絨毛植入，其中6例位于子宮下段瘢痕處，4例見(jiàn)組織物嵌頓植入于子宮下段切口憩室內(nèi)。78例胚物殘留患者均一次性電切取出殘留組織，術(shù)后組織病理結(jié)果與臨床診斷相符。2例絨毛植入者因?yàn)榻M織嵌頓植入于右側(cè)宮角，與肌壁緊密粘連，使右側(cè)宮角略向外擴(kuò)展，右側(cè)宮角菲薄，尚有組織殘留未能完全清除。22例合并宮腔粘連患者同時(shí)行粘連分離術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后隨訪

術(shù)后1～3個(gè)月門(mén)診定期隨診，隨訪率100%。76例患者術(shù)后30～40d月經(jīng)恢復(fù)，經(jīng)期及月經(jīng)周期恢復(fù)正常，原有異常子宮出血癥狀消失，2例患者因?qū)m內(nèi)殘留胚物較大較多（4×3×3cm），宮內(nèi)膜菲薄，術(shù)后予優(yōu)思悅口服一周期后月經(jīng)仍未復(fù)潮，遂再次行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)。2例絨毛植入者因?yàn)榻M織嵌頓植入于右側(cè)宮角，與肌壁緊密粘連，使右側(cè)宮角略向外擴(kuò)展，右側(cè)宮角菲薄，尚有組織殘留未能一次完全清除，半月后再次行宮腔鏡手術(shù)徹底清除宮內(nèi)殘留組織，患者術(shù)后行宮腔鏡或B超檢查，均示宮腔形態(tài)正常，宮腔內(nèi)無(wú)殘留。9例相繼受孕。

3 討論

胚物宮內(nèi)殘留與妊娠相關(guān)，可能繼發(fā)于自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)，也可能發(fā)生于剖宮產(chǎn)或者順產(chǎn)術(shù)后。其最常見(jiàn)癥狀即陰道不規(guī)則出血，誘發(fā)感染，導(dǎo)致宮腔粘連，繼發(fā)不孕等[1]。伴隨著人工流產(chǎn)手術(shù)術(shù)率，剖宮產(chǎn)率的增高，發(fā)生妊娠早期絨毛植入，胎盤(pán)粘連，胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)明顯增高。若未對(duì)宮內(nèi)胚物殘留者進(jìn)行及時(shí)有效的治療，患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重程度不一的并發(fā)癥，造成身心損害[2]。

宮腔鏡手術(shù)目前已逐漸成熟，宮腔鏡目前已成為宮內(nèi)病變?cè)\斷的首選方式，具有安全、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[3]。與傳統(tǒng)清宮手術(shù)相比，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科醫(yī)師，對(duì)宮內(nèi)胚物殘留者行清宮手術(shù)，其清宮不全的發(fā)生率仍可高達(dá)34%。另一方面，雖然常規(guī)清宮術(shù)后的宮腔內(nèi)殘留物可因手術(shù)而從宮壁組織上松動(dòng)，日后雖有自然排出或隨下次月經(jīng)來(lái)潮而排出的可能，但這些殘留物導(dǎo)致的間斷陰道流血及感染亦不容忽視[4]。在宮腔鏡下處理，雖然偶有因?yàn)槌鲅黠@、宮腔大、子宮收縮差等原因，使宮腔鏡下視野不清導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)操作而致手術(shù)失敗，但是一次清宮不全的發(fā)生率不到2%[5]。本研究中38例殘留胚物附著于宮角或子宮下段瘢痕部位，與肌層分界不清，對(duì)于這種特殊部位的胚物殘留，傳統(tǒng)清宮術(shù)手術(shù)操作困難，內(nèi)膜損傷、子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)用宮腔鏡除了可以使得清除殘留胚物時(shí)具有高選擇性外，還可以盡量不傷及殘留胚物組織周圍的子宮內(nèi)膜，從而使得術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率有所降低[6]。本研究中22例患者合并不同嚴(yán)重程度的宮腔粘連，多次刮宮可造成或加重宮腔粘連，增加手術(shù)難度，而在宮腔鏡直視下可明確胚物位置，一次清除殘留組織，損傷小，術(shù)中亦可同時(shí)分離宮腔粘連，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)[7]。

過(guò)去臨床上多數(shù)宮內(nèi)胚物殘留患者發(fā)現(xiàn)殘留后，多首選再次行清宮手術(shù)[8]。但術(shù)中可能因局部殘留組織機(jī)化，與子宮宮壁致密粘連，需反復(fù)刮宮處理，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷，患者術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)量減少、宮腔粘連、閉經(jīng)等并發(fā)癥[9-11]。而宮腔鏡技術(shù)具有安全、直觀、微創(chuàng)及定位準(zhǔn)確等特有的優(yōu)勢(shì)，在宮腔鏡的輔助下，可先評(píng)估宮內(nèi)殘留胚物大小、位置及與子宮宮壁的緊密程度，然后精準(zhǔn)地清除殘留組織，能有效避免盲刮造成的內(nèi)膜損傷，從而有效解決宮內(nèi)胚物殘留患者再次清宮的盲目性[12]。使用宮腔鏡治療宮內(nèi)胚物殘留擁有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不僅可以診斷、治療合二為一，較傳統(tǒng)清宮術(shù)相比，還可以降低近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，改善術(shù)后妊娠結(jié)局[13]。但是，宮腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)清宮相比仍有一定局限性，如宮腔鏡手術(shù)對(duì)操作醫(yī)師要求較高，且需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)避免宮腔鏡特有并發(fā)癥的發(fā)生[14]。在臨床工作中，需根據(jù)患者的實(shí)際情況，綜合評(píng)估，選擇較為合適安全有效的治療方案，同時(shí)需警惕手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，以達(dá)到滿意的治療效果。

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