冠心病合并糖尿病患者行不停跳冠脈搭橋術的近期風險分析

李恩超 葛建軍 程光存

糖尿?。―M）作為冠心病一個獨立的危險因素，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者冠心病發病率高于正常人群1～3 倍，約75%糖尿病患者死于冠心病[1]。對于合并糖尿病的冠心病患者，冠脈搭橋（CABG）比經皮冠狀動脈介入（PCI）更具優勢[2]。近年來不停跳冠狀動脈旁路移植技術（OPCABG）的應用，使得越來越多的冠心病患者受益，但糖尿病是否會增加冠脈搭橋手術圍手術期風險，目前尚無一致性結論。本研究旨在對比冠心病合并糖尿病患者及非糖尿病患者術前一般資料、手術相關指標、術后死亡率、并發癥發生等方面進行回顧性分析，進而評估冠心病合并糖尿病是否會增加不停跳冠脈搭橋圍手術期相關風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年12 月-2018年12 月由本醫院心臟大血管外科行不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCABG） 171 例患者臨床資料。本組171 例患者中男109 例，女62 例，年齡40～81 歲，平均年齡（64.51±7.00）歲。根據是否符合WHO（1999 年）糖尿病的診斷標準，分為糖尿病組和非糖尿病組。糖尿病組均為2 型糖尿?。═2DM）患者。其中糖尿病組77 例患者中男性47例，女性30 例，年齡41～78 歲，平均年齡（64.32 ±7.02）歲。非糖尿病組94 例患者中男62 例，女32例，年齡40～81 歲，平均年齡（64.70±7.01）歲。

1.2 納入與排除標準 ①納入標準：符合冠心病的診斷標準:術前所有患者均行冠脈造影術確診，冠狀動脈主支血管，包括左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈，任何一支主支血管狹窄≥50%；近期3 個月內無新發心肌梗死，術前肌鈣蛋白正常水平；既往無心臟其他手術史。②排除標準：入組前已行PCI或CABG的患者；急性心肌梗死患者；合并其他心臟疾?。ㄈ绨昴ば孕呐K病、先天性心臟病等），或長期透析的慢性腎病、晚期癌癥等嚴重疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者術前均行血糖篩查，對于已確診的糖尿病患者入院后均行空腹+三餐后血糖監測，并依據入院前降糖方案控制血糖，血糖控制不佳者，加用短效胰島素，控制餐后2 h血糖不超過11.1 mmol/L，控制血壓等情況，術后兩組患者氣管插管拔出前均常規每2 h監測血糖，血糖控制欠佳的，加用短效胰島素或胰島素泵，血糖控制在11.1 mmol/L。術后合并肺部感染或術后體溫超過38.5 ℃者，均行血培養或痰培養+藥敏實驗，并根據藥敏結果針對性使用抗生素治療。

1.3.2 手術方法 麻醉滿意后，取平臥位，手術分兩組進行，一組經左側小腿踝部向大腿游離并取下足夠長度的大隱靜脈，逐層縫合切口，加壓包扎；另一組取胸骨正中切口，電鋸縱劈胸骨，仔細游離左側乳內動脈，1.5 mg/kg肝素化后，離斷乳內動脈遠端后檢查血流通暢，罌粟堿紗布包裹備用；“I”切開心包，心底部懸吊，暴露前降支段靶血管區（LAD），心表固定器固定，冠脈尖刀切開，置入1.5 mm分流栓，7-0 Prolene線連續縫合將左乳內動脈遠端端側吻合至LAD。或升主動脈中段夾側壁鉗，取備用相應長度大隱靜脈一段，6-0 Prolene線連續縫合將大隱靜脈遠心端吻合至主動脈打孔處，7-0 Prolene線間斷縫合固定兩側，另一端大隱靜脈分別與相應狹窄的前降支（LAD）、對角支（D1）、回旋支（OM）和后降支（PDA），側側吻合形成序貫。檢查吻合口未見明顯活動性出血，魚精蛋白中和肝素；確切止血，擺放心包、縱隔引流管各一根，鋼絲固定胸骨6 根，逐層關胸，并根據患者術中情況考慮是否放置主動脈內球囊反搏，術后返回ICU，繼續呼吸機輔助呼吸、鎮靜、維持水電解質平衡。兩組患者均采用全身麻醉心臟不停跳下行冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）。術后嚴密監測患者血壓、心率、氧飽和度等生命體征，待氣管插管拔除、生命體征平穩后轉回普通病房。

1.3.3 觀察指標 記錄患者年齡、性別、BMI、心功能分級、冠脈病變情況、手術時間、搭橋接頭數目、呼吸機輔助時間、術后住院時間、術后24 h引流量、術后30 d死亡率、各項并發癥發生率等指標。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料符合正態分布的比較采用t檢驗，不符合正態分布的采用非參數檢驗，兩組間率比較采用χ2檢驗，當四格表中有理論數T＜5 時采用校正χ2檢驗，有理論數T＜1 時，采用Fisher精確檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術前一般資料比較 糖尿病組與非糖尿病組患者在年齡、性別、BMI指標、心功能分級、冠脈三支病變率等情況無顯著性差異，其中糖尿病組患者合并高血壓數（66.23% vs 55.32%）高于非糖尿病組患者，但差異均無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比較性。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.2 糖尿病組組內患者血糖控制情況比較 糖尿病組患者入院時空腹血糖及餐后2 h血糖指標均處于較高水平，經正規治療后，患者空腹血糖及餐后2 h血糖明顯下降，餐后血糖水平控制良好，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 糖尿病患者入院時及治療后血糖控制情況比較

2.3 兩組患者術中及術后一般情況比較 糖尿病組患者在球囊返搏應用率稍高于非糖尿病組（50.65% VS 46.81%），差異無統計學意義。在術前左心室射血分數、手術時間及搭橋吻合口數目、以及搭橋類型上、術后呼吸機使用時間以及術后24 小時引流量相比較，兩組數據差異無統計學意義（P＞0.05）。糖尿病組患者在術后住院時間上較非糖尿病組患者長，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術中及術后一般情況比較

2.4 術后死亡率、二次插管、二次開胸發生率等情況比較 全部患者術后30 天總死亡率4.68%（總數171 例，死亡8 例），其中糖尿病組死亡6 例，其死亡率高于非糖尿病組（7.79%vs2.13%），二次插管發生率（5.19%vs3.19%）略高于非糖尿病組患者，但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 術后并發癥情況比較 兩組間患者在術后腦卒中、惡性心率失常、腎功能損害、胸骨及切口愈合不良等情況差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后30 d死亡率及相關并發癥比較

2.6 肺部特殊菌群感染情況比較 糖尿病組患者合并肺部特殊感染6 例（7.79%），其中1 例患者痰培養及血培養均檢出白假絲酵母菌，1 例痰培養檢出白假絲酵母菌和煙曲霉菌，2 例患者痰培養檢出肺炎克雷伯桿菌，1 例患者痰培養檢出粘質沙雷菌，經積極抗感染治療后均順利出院。1例患者痰培養檢出銅綠假單胞菌，經抗感染病情不見好轉，自動出院。非糖尿病組患者肺部特殊菌群感染2 例（2.13%），1 例患者痰培養檢出陰溝腸桿菌、1 例患者痰培養檢出肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、摩根摩根菌等混合菌群，2 例患者經治療后，均順利出院。兩組數據差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

伴隨著現代生活水平的日漸提高，冠心病患病率也呈逐年上升趨勢[3]。糖尿病患者由于長期血糖升高，慢性高血糖會直接作用于血管內皮細胞，導致血管內皮細胞損傷，并且會減慢內皮細胞功能的修復，而內皮下的膠原組織就可以在血液環境中停留較長時間，最終使得血小板粘附、聚集。當然此時內皮源性血管舒張因子即一氧化氮（NO）介導的內皮依賴性血管舒張功能障礙，產生減少和活性降低，舒血管、縮血管比例失調，使得血管收縮。而高血糖代謝產物還可以促進血液中單核細胞、淋巴細胞向損傷處游離、集聚，加劇了血管內皮細胞的損傷，導致細胞凋亡。長期的慢性高血糖不僅導致糖化血紅蛋白含量增加，使得血紅蛋白攜氧能力下降，還會使得糖基化終末產物增加，加速氧化應激反應，促進血管內皮細胞損傷和導致血管壁肥厚，從而促進和加重冠狀動脈粥樣硬化的發生、發展。并且糖尿病患者冠狀脈動脈病變多呈現彌漫性改變，多數累及多支、左主干血管。合并糖尿病的冠心病患者，比單純冠心病患者的死亡率高達4～5 倍，并且在血管成形術和支架治療后預后較差，嚴重威脅患者的生命健康[4]。

介入治療雖具有使冠心病患者創傷小、住院時程短、短期內效果明確等優點，但對于多支血管病變、冠脈中遠端病變、彌漫性病變以及偏心性的鈣化性病變，介入治療效果并不理想。不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）對于冠心病不合并瓣膜疾病患者尤為適用，避免了常規冠狀動脈移植術中體外循環對機體的損傷，能夠減少70%的并發癥發生，從而明顯降低了手術風險及死亡率，特別是對于老年患者、低射血分數患者、合并重要臟器損害的患者以及其他重癥冠心病患者尤為適用[5]。

近年來由于冠心病向著年輕化方向發展，已證實動脈橋遠期通暢率較靜脈橋高，使得乳內動脈、橈動脈作為橋血管在冠脈搭橋中的應用越來越普遍。本文171 例患者中148 例（86.55%）使用左側乳內動脈與前降支吻合，個別患者由于病變位置或乳內動脈狹窄等原因未能使用乳內動脈，148 例患者均先行左乳內動脈與前降支吻合，隨之開放乳內動脈血管，恢復前降支分布區域大部分血供，減輕心肌缺氧、再灌注損傷等情況，隨后進行和主動脈吻合后的大隱靜脈順行序貫吻合技術依次進行各靶血管的吻合，每完成一個吻合口，恢復該血管供應區域心肌血供，進一步增加心臟后續搭橋的可操作性，以及減輕缺血再灌注的損傷[6]。兩組患者相比，糖尿病患者術后住院時間雖有所延長但差異并不明顯，腎功能損害發生率高于非糖尿病組，術后死亡率、合并肺部特殊感染的發生率較高于非糖尿病組，但差異無統計學意義。可能的原因其一是由于本研究臨床數據較少，導致實際數據偏倚較大；其二是由于糖尿病患者術前、術后或因本身病情較非糖尿病患者復雜，大部分行冠脈搭橋手術的患者較為高齡，冠心病病史長，很多患者術前就合并存在外周血管疾病或糖尿病腎病并發癥等全身性疾病，這些合并癥都是誘發或加劇術后炎癥反應發生的獨立危險因素[7]。2017 年中國2 型糖尿病防治指南指出[8]，我國約1/5～2/5 的DM患者合并糖尿病腎病，這是慢性腎病發生、發展原因之一。糖尿病的存在顯著加速了心肌梗死患者心臟衰竭、高血壓，以及心房顫動發展，從而導致更差的預后。糖尿病不僅能夠影響收縮期左室功能，同樣也可以對舒張期左心室功能產生損害。

糖尿病患者術前及術后早期較為及時與嚴格控制血糖，積極有效地加強呼吸道管理，術后二次氣管插管率、皮膚切口愈合不良、腦卒中發生率、惡性心律失常發生率、胸骨愈合不良發生率與非糖尿病組相仿，差異均無統計學意義（P＞0.05）。即說明在冠心病合并糖尿病患者血糖控制較好的情況下并未增加不停跳冠脈搭橋術圍手術期相關風險，不停跳冠脈搭橋手術對于糖尿病患者仍然是一種較為安全可靠的手術方式。本研究為回顧性病例分析，臨床數據嚴格篩選，盡可能排除既往冠脈支架置入、以及合并惡性腫瘤、術前合并嚴重基礎疾病等數據偏倚，不足之處在于病例數目偏少，后期可能需要大量臨床數據以及進一步分組研究驗證血糖控制情況以及高齡糖尿病患者行不停跳冠脈搭橋術圍手術期以及遠期生存率來評估OPCABG是否為安全可靠的手術方式。

綜上所述，冠心病合并糖尿病患者血糖控制較好的情況下并未增加不停跳冠脈搭橋術圍手術期相關風險，不停跳冠脈搭橋手術對于糖尿病患者仍然是一種較為安全可靠的手術方式。