階梯式言語康復護理對帕金森病言語障礙患者的應用

吳 琪 莊紅霞 荊曉雷 岳佳佳 龍玲燕 李 娟

言語障礙是帕金森病患者的常見問題之一[1]。在帕金森病患者中有50%～90%的患者會發生言語障礙，其表現主要為發聲不協調、發聲疲勞、聲音嘶啞、語言表達的清晰程度下降等[2]。楊美芳等[3]研究表明勵-協夫曼言語治療能顯著提高帕金森病患者的發音音量，延長發音時間，改善音質，但由于訓練強度大，機體較差的老年帕金森病患者往往不能耐受。階梯式言語康復訓練以口肌群、舌肌群、嗓音為主的基礎訓練，在此基礎上進行以勵-協夫曼言語康復為主強化訓練，此方法循序漸進，形成階梯式逐漸強化的態勢，提高了患者耐受性及病情恢復的信心，在帕金森病患者言語功能及生活質量方面取得了良好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫院神經外科自2018年11 月-2019 年9 月收治的100 例帕金森病患者作為研究對象，將其隨機分為實驗組和對照組，各50 例。①入選標準：符合英國帕金森病協會（UKPDS）制訂的PD 診斷標準；無明顯認知障礙；對本研究知情同意并愿意配合。②排除標準:精神病和嚴重器質性疾病；聲帶小結、胃食管反流、喉癌等疾病的患者；參加其他語言方面康復的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者接受常規護理方法，主要包括舌唇運動、節奏、發聲等方面的訓練。

1.2.2 觀察組 患者接受階梯式言語訓練即首先是基礎言語訓練：口肌、舌肌、面肌運動，控制節律和語速等。每天3 次，每次30～40 min，持續3 周。在基礎訓練的基礎上進行勵-協夫曼言語強化訓練，每天2 次，每次30～40 min，持續5 周。

1.2.2.1 組建“階梯式言語康復”護理團隊 團隊成員由護士長、醫生、帕金森專科護士共12 人。干預前，由負責人進行為期2 周的培訓，以幻燈片的形式向相關人員講解階梯式言語康復護理的相關知識,同時要求研究組成員熟練掌握研究內容，急救知識及不良事件緊急處理措施。

1.2.2.2 訓練前言語障礙量表評分 符合入選標準的患者在入院24 h內入組，由團隊護士親自發放問卷,采取面對面的形式問卷,保證資料收集的準確性和完整性。入院第2 天根據患者情況制定階梯式言語康復訓練。

1.2.2.3 階梯式言語康復之基礎篇 ①晨間呼吸訓練:呼吸時間盡量以2:1 的比例，盡最大努力完成腹部呼吸，每次呼吸運動時間相等，保證聲音的強度和節奏。根據患者自身的病情逐漸增加訓練強度。②早餐后訓練面部肌肉和面部表情:咀嚼、吹口哨、鼓起臉頰、伸舌、吐舌頭等動作，使神經和肌肉協調度、敏感度逐漸增加。③中餐后舌唇訓練:進行伸舌和縮舌練習，把舌頭放在嘴唇上做環形練習。伸出舌頭，分別觸摸兩邊的下巴、鼻子、嘴角，進行有力的反復交替練習。訓練時間：每天練習3 次，每次15～30 min。④后1 周進行音量和語速練習：在訓練中，發音應該在鏡子前獨立而有規律地進行，重點放在嘴巴上，觀察嘴巴的形狀和舌頭的運動，聽音量，調節聲調。反復實踐，循序漸進，效果更好。每天練習2 次，每次15 min。⑤節奏和速度的控制:在說話之前，患者將句子分成幾個部分，使冗長和多余的句子簡潔，深呼吸后開始發音，并有意識地一個單詞一個單詞地發音。訓練時間不受限制，患者耐受力越久越好。

1.2.2.4 階梯式言語康復之強化篇 強化訓練的前半部分為階梯式音量和語速的強化訓練，每天2 次，連續2 周共28 次訓練：①張口訓練時患者的口形盡可能長時間的發元音。②訓練患者盡可能擴大聲音的頻率范圍。③句子訓練時指導患者選擇日常生活中使用的10 個短語或句子進行語音訓練。

1.2.2.5 強化訓練的后半部分為階梯式聲強訓練 第1 周為簡單的單字及詞語的訓練，第2 周為單句及短話的訓練，第3 周鼓勵患者大聲朗讀的訓練，第4 周以情景模擬的形式進行日常生活交際用語的訓練。每天2 次，連續3 周共42 次訓練。

1.2.2.6 總結與評價 階梯式言語訓練結束后根據量表評分對實施效果進行評價，并對干預前后數據結果進行統計分析。小組成員每月召開反饋會，討論存在問題。

1.3 評價工具 ①嗓音障礙指數量表評分：嗓音障礙指數量表[4]總分0～120 分。總分越高，發音障礙越嚴重。②UPDRS-Ⅲ運動部分言語表達評分：統一帕金森病評分量表包括6 個部分，選用運動部分的言語表達評分項，分為5 個等級，從零級到四級言語障礙程度逐漸增加。③言語清晰度評定：采用王國明言語清晰度字表法[5]，該量表共200 個單字，根據漢語語音學理論和臨床患者較易出現的異常語音設計而成。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表述，使用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 觀察組50 例患者，年齡40～55歲，平均年齡（48.76±7.21)歲,其中男22 例，女28例，病程7～13 年，平均病程（9.02±3.71）年，文盲10 例、小學15 例、初中16 例、高中及以上9 例。觀察組50 例患者，年齡43～63 歲，平均年齡（48.76± 7.21）歲,其中男20 例，女30 例，病程8～14 年，平均病程（9.68±4.11）年，文盲10 例、小學19 例、初中14 例、高中以上7 例。兩組患者在性別、年齡、病程及教育程度方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組嗓音障礙指數、UPDRS-Ⅲ言語表達評分、言語清晰度評分的比較 干預8 周后兩組患者的嗓音障礙指數（VHI）、UPDRS-Ⅲ言語表達評分均有所下降，言語清晰度評分較干預前高。且觀察組VHI、UPDRS-Ⅲ言語表達評分低于對照組，言語清晰度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者嗓音障礙指數、UPDRS-Ⅲ言語表達評分、言語清晰度評分的比較（，分）

表1 兩組患者嗓音障礙指數、UPDRS-Ⅲ言語表達評分、言語清晰度評分的比較（，分）

項目 干預前 t P 干預后 t P觀察組(50 例) 對照組(50 例) 觀察組(50 例) 對照組(50 例)嗓音障礙指數VHI 76.58±7.96 75.78±6.27 0.05 0.96 61.02±5.83 71.51±5.82 -8.52 0.00 UPDRS-Ⅲ言語表達評分 2.78±1.09 2.52±1.07 0.04 0.96 1.66±1.08 2.04±0.78 -2.01 0.04言語清晰度 53.12±5.26 53.38±5.41 0.13 0.89 73.01±6.81 60.58±5.93 9.73 0.00

3 討 論

傳統言語康復訓練僅僅在速度、韻律、聲強和呼吸的控制訓練，且維持時間較短，長期的效果有限。階梯式言語康復之基礎篇重點在于提高患者聲音響度，增加聲帶內收運動，以訓練呼吸肌和喉肌功能，使得發聲系統更為有效，更注重長期效果的維持。強化篇重點在改善帕金森病患者的語言功能，促進其感受自身發聲運動障礙的能力，并重新調整發聲的感覺運動系統。此外，階梯式言語訓練能擴大其交際范圍進而提高患者言語功能，增加患者自信心，改善生活質量。本研究顯示，階梯式康復護理8 周后，兩組患者康復訓練后的言語清晰度評分較組內治療前有明顯提高（P＜0.05），且觀察組評分高于對照組（P＜0.05），表明階梯式言語康復護理能有效改善帕金森病患者音質、音調和清晰度，提高其言語功能。

綜上所述，階梯式言語康復護理能夠使帕金森病患者說話時更加輕松、嗓音更加穩定、發音更加清晰。從生理、心理及情感上都有不同程度的改善，從而讓患者更好地回歸社會。由于本研究受到人力、經濟等因素的影響，研究干預樣本量較少，應擴大樣本量對研究效果持續性進行探討。