骨髓增生異常綜合征及巨幼細胞性貧血的鑒別診斷價值

王蓓蓓

巨幼紅細胞性貧血（MA）指的是維生素B12、葉酸等對核苷酸代謝產生影響的藥品使細胞核DNA合成受阻所導致的貧血，骨髓增生異常綜合征（MDS）源于造血干細胞，其主要特征為血細胞造血異常、高風險、可轉化為白血病，臨床治療難度較高[1]。以上雖為2 種不同的病癥，但其具有相似的臨床表現，僅通過外周血形態學檢查無法分辨，極易造成誤診，目前臨床鑒別診斷兩種病癥的方式主要是細胞化學染色以及骨髓象[2]。我院在鑒別診斷骨髓增生異常綜合征和巨幼細胞性貧血的過程中，應用骨髓細胞形態學聯合血液指標診斷效果確切，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 現選取2017 年5 月-2019 年5 月入住我院的45 例MDS患者為MDS組，同時期入住我院的45 例MA患者為MA組。患者均知情同意本研究，對照組患者男26例，女19例，年齡21～77歲，平均年齡（48.7±1.3）歲；研究組患者男24例，女21例，年齡22～79歲，平均年齡（50.1±0.8）歲。兩組患者的基本情況及資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。同時本研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 利用全自動血液分析儀檢測MCV（紅細胞平均體積）、RBC（紅細胞）、RDW（紅細胞分布寬度）、Hb（血紅蛋白）水平，利用免疫分析儀檢測B12（維生素B12）及SF（血清鐵蛋白），利用生化分析儀檢測LDH（乳酸脫氫酶），檢測過程需按說明書進行。通過瑞吉染色進行骨髓、血涂片，將骨髓涂片采用普魯士藍染色法對其進行鐵染色，為提升細胞形態評估的準確性，在高倍鏡下計算細胞數量，骨髓涂片數量500 個存在核細胞，在油鏡下觀察并記錄每張涂片的異常造血情況。

1.3 統計學方法 數據應用SPSS 18.0 進行分析，其中計數資料進行χ2檢驗，計量資料進行t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者血常規各項指標水平比較 兩組患者MCV、RBC水平存在差異，且MA組患者MCV水平高于MDS組，RBC水平低于MDS組（P＜0.05），兩組患者的RDW、Hb水平差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者血常規各項指標水平比較（）

表1 兩組患者血常規各項指標水平比較（）

組別 n MCV(fL) RBC(×1012/L) RDW(%) Hb(g/L)MA 組 45 116.2±10.1 1.5±0.5 18.6±4.5 64.5±18.9 MDS 組45 95.8±11.7 2.2±0.9 18.4±4.2 64.8±19.2 t 15.028 16.793 1.683 2.417 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者各項生化指標水平比較 MA組患者B12、SF水平低于MDS組，LDH水平高于MDS組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各生化指標水平比較（）

表2 兩組患者各生化指標水平比較（）

組別 n B12(pmol/L) LDH(U/L) SF(μg/L)MA 組 45 37.2±17.1 1703.5±325.2 313.2±138.1 MDS 組 45 495.1±34.1 426.2±183.7 997.6±413.2 t 12.054 13.662 14.209 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者骨髓細胞形態紅系異常發育指標比較 兩組患者檢出環狀鐵粒幼紅細胞（≥5%）、巨幼變細胞的情況存在差異（P＜0.05），MDS組患者易檢出環狀鐵粒幼紅細胞（≥5%），不易檢出巨幼變細胞，見表3。

表3 兩組患者發育異常各指標比較 例(%)

2.4 兩組患者骨髓細胞形態巨核系異常發育指標比較 兩組患者檢出小巨核、單圓核細胞的情況存在差異（P＜0.05），MDS組患者易檢出小巨核、單圓核細胞，檢出比例是否＞10%、多圓核細胞的情況無差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者骨髓細胞形態巨核系異常發育指標比較 例(%)

2.5 兩組患者骨髓細胞形態粒系異常發育指標比較 兩組幼粒巨幼變、核漿發育不平衡、原粒細胞≥5%的檢出情況存在明顯差異（P＜0.05），檢出比例是否＞10%無差異（P＞0.05），MDS組不易檢出幼粒巨幼變、易檢出核漿發育不平衡。見表5。

表5 兩組患者骨髓細胞形態粒系異常發育指標比較 例(%)

3 討 論

本研究顯示，兩組患者RBC與Hb的表現存在明顯差異，在MA組中，Hb相比RBC明顯增多，但MDS組患者中Hb、RBC的減少較平行。從病因方面分析，MDS屬于克隆性病癥，對紅系產生抑制作用，血紅蛋白濃度及紅細胞數量降低較平行，而MA主要是細胞核發育障礙導致紅細胞數量降低。從形態方面分析MCV值，MS組患者的大部分為大紅細胞，MCV變大，MDS組患者的紅細胞大多處于參考值范圍之內，但體積不同[3]。研究顯示，兩組RDW水平都有所升高，MDS組病變紅細胞大部分表現為小、大細胞、正細胞，MA組病變紅細胞大多為巨紅細胞溶血導致的破碎紅細胞，兩組紅細胞大小的差異都有所增大。

MDS屬于白血病前期病癥，其SF（血清鐵蛋白）出現升高的原因和惡性腫瘤相似。同時鐵利用降低、紅細胞生成數量減少可造成鐵過載，使血清鐵蛋白升高，部分致癌因子也能對鐵代謝產生間接影響或直接影響，鐵過載還能導致基因突變[4]。而MA患者因骨髓細胞增生異常，加速了紅細胞系統的破壞及增生，使血清鐵蛋白水平升高。B12是診斷MA的一項重要指標，但需注意的是可能存在MDS伴隨發生B12缺乏的現象，此次研究中，有2 例患者存在B12缺乏，早期診斷為MA，接受治療后貧血癥狀未得到明顯改善，后經病理和骨髓細胞形態學診斷為MDS[5]。乳酸脫氫酶（LDH）屬于糖酵解酶，是一種細胞代謝酶，在機體組織內有廣泛分布。在健康者的血清內也存在少量LDH，如果組織細胞受損，組織細胞內的LDH可釋放入血，使LDH水平提升，血清中的LDH水平相比紅細胞內的LDH水平低出近百倍。由于MDS及MA都增多了巨幼紅細胞破壞，因此，兩組患者的LDH水平都有所提升。

MDS與MA的LDH水平升高來源有所差異。MDS主要因細胞出現基因突變，使細胞受損、能量代謝異常，導致來自腫瘤細胞的LDH水平升高，但MA幼紅細胞內的LDH水平高于成熟紅細胞中的LDH水平，在原位溶血后來自幼紅細胞的LDH水平出現升高，而后者的升高程度更為明顯。MA大紅細胞及巨幼細胞的生存期較短，其破壞程度明顯高于MDS，因缺乏B12、葉酸所產出的多種酶異常也可使LDH水平升高。本研究顯示，MA組患者B12、SF水平低于MDS組，LDH水平高于MDS組（P＜0.05），表明B12、SF、LDH水平可用于鑒別診斷MA及MDS。MCV可反映紅細胞體積及其集中趨勢，MCV出現變化可提示血紅蛋白合成存在異常。RDW能更準確、客觀的觀察紅細胞的大小及形態。RDW水平提升可說明紅細胞存在壽命縮短及破壞增多。因MA患者幼紅細胞核存在發育障礙，增大了紅細胞體積、降低了細胞分裂速度、無法與細胞漿發育同步、表現為形態和功能都存在異常的巨幼樣變化，經外周血象檢查顯示為MCV水平顯著提升，大細胞正色素性貧血。研究顯示，兩組患者的RDW、MCV水平都超出正常參考范圍，但MA組MCV水平高于MDS組（P＜0.05），究其原因，MDS患者可能存在紅系巨幼樣變化，但并非所有MDS患者存在紅系巨幼樣變化，不同于MA患者。

因貧血嚴重，增大了MA、MDS幼紅細胞溢出血髓屏障的可能。骨髓中的巨幼變紅細胞在脫核后可形成巨紅細胞，因發生病變的紅細胞具有不穩定胞膜，極易被破碎，進而形成異形紅細胞，因此，兩組都可檢出以上3 類細胞，相比MA，巨幼紅細胞在MDS中更具意義。在MDS中，常見粒系核漿不平衡發育，其主要表現為胞漿存在成熟的特異性顆粒，胞核染色質較疏松，核仁顯露，此種表現屬于腫瘤細胞活躍異常、細胞增生異常。

綜上所述，在鑒別診斷骨髓增生異常綜合征和巨幼細胞性貧血的過程中，應用骨髓細胞形態學聯合血液指標診斷效果顯著，值得在臨床上推廣與應用。