案例教學法在《內科學（循環系統疾病）》教學中的應用

胡章樂 王曉晨 范婷婷 許邦龍 王 敏

目前心血管疾病已經占據我國城鄉居民總死亡原因的首位[1]。《內科學》是臨床專業的核心課程。《循環系統疾病》是內科學的重要部分，也是臨床心血管醫師對于專業疾病認識的第一印象。因專業知識體系龐大交叉、病理生理學機制抽象復雜、技術思想更新迅速等特點，《內科學（循環系統疾病）》一直是醫學院校臨床教學中的重點和難點。臨床心血管專業醫生在承擔本科《內科學（循環系統疾病）》教學工作中應采取適當的方法，充分調動學生們的學習興趣和積極性，充分激發他們的學習興趣，積極引導他們在將來成長為優秀的臨床心血管專業醫生。基于上述原因并借鑒既往的研究成果[2～3]，我們在教學中采用了案例教學法，并取得了明顯的教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我校2013 級和2014 級臨床專業學生為研究對象。設2013 級150 名學生為觀察組，實施案例教學法；2014 級153 名學生為對照組，實施常規教學法。兩個班級學生的醫學基礎課成績無明顯差異。

1.2 方法 我們以《內科學（循環系統疾病）》（第八版）第五章“高血壓”為例，簡要敘述案例教學法的實施過程。

1.2.1 “教”方準備 ①備課：授課前，教師必須吃透教學大綱，掌握重點和難點。我們要求授課教師必須緊扣大綱，根據上述內容和要求撰寫教案，掌握教學內容并合理分配時間。②遴選病例：備課同時，挑選合格臨床病例。合格的案例必須符合以下要求：保護患者的隱私；典型、簡單、真實、有代表性；規范化的診斷和治療。我們要求授課教師必須親自仔細查看、分析病例，根據備課的體會預設針對教學重點和難點的臨床問題，使得臨床案例與教學內容相結合。③制作課件：主要為課件幻燈片。幻燈片主要展現所選的臨床病例，包括病史、癥狀、體征、輔助檢查的結果。必要時可使用標記提示教學要點。診斷及治療的部分需使用幻燈制作技巧將其隱藏，待適時揭曉。

1.2.2 “學”方準備 課前將兩組學生們分成5 個小班，每班30～33 人。授課前請學生預習“高血壓”章節相關內容。

1.2.3 課堂教學 上課后授課教師用5 分鐘左右的時間以幻燈介紹臨床病例。隨后，案例教學法正式開始。授課教師引導、主持，分別引導不同組別的學生討論“什么機制導致該患者的高血壓”“有何種病理學變化”“診斷的依據是什么？鑒別診斷”“有哪些藥物可以用來降血壓？如何選擇”等內容并簡要總結。授課教師隨后適時展示隱藏部分的內容：我們是如何診斷、治療的？治療效果如何。最后，簡要總結一下知識要點，使得學生們對本章節有總體認識。

1.3 教學效果評估

1.3.1 教學滿意度 調查兩組學生對教學效果的主觀體會并比較。主觀體會內容借鑒既往研究方法[4]，從課堂氣氛、學習興趣、臨床思維能力、師生互動交流4 個方面，根據非常好、較好、一般、較差、非常差分別評為5、4、3、2、1 分對教學效果進行評估。教學結束后，通過學生的問卷調查獲取上述分值，然后比較兩組間教學滿意度。

1.3.2 考試成績 考試結束后，獲取對照組和觀察組學生的內科學（循環系統疾病）的客觀題（選擇題、填空題）和主觀題（病例分析題）成績分別進行比較。兩組試題考查要點及難度之間經過評判無明顯差異。

1.4 統計學分析 所有數據均使用SPSS l9.0 統計軟件包進行統計處理。計量資料通過Kolmogorov -Smirnov正態性檢驗后以均數±標準差表示，使用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組教學滿意度比較 試驗組的課堂氣氛、學習興趣、臨床思維、師生互動4 個方面評分（滿分5 分）均顯著高于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組教學滿意度比較（，分）

表1 兩組教學滿意度比較（，分）

組別 n 課堂氣氛 學習興趣 臨床思維 師生互動對照組 153 3.5±0.50 3.9±0.39 3.8±0.36 3.2±0.43試驗組 150 4.2±0.48 4.2±0.44 4.1±0.35 4.8±0.43 t 8.9 6.3 7.4 32 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組學生考試成績比較 試驗組與對照組客觀題成績無明顯差異，但是試驗組病例分析題得分顯著高于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組學生考試成績比較（，分）

表2 兩組學生考試成績比較（，分）

組別 n 客觀題(8 分) 病例分析題(12 分)對照組 153 6.4±0.67 8.1±1.1試驗組 150 6.5±0.66 9.2±1.2 t 1.3 8.3 P＞0.05 ＜0.01

3 討 論

案例教學法（CBL）[5]是圍繞一定目的，把實際中真實的情景加以典型化處理，形成供學生思考分析和決斷的案例，通過獨立研究和相互討論的方法來提高學生的分析、解決問題的能力的一種方法。我們將這一思想用于5 年制臨床醫學學生的《內科學（循環系統疾病）》教學。觀察結果分析顯示，雖然案例教學法組客觀題考試成績與常規教學法組無明顯差異，但是其他的評價指標如教學滿意度和主觀題成績均顯示明顯優勢。進一步分析這一結果認為，主觀題考試成績的比較顯示案例教學法能夠顯著提高學生綜合分析問題、獨立思考能力。

案例教學法很好地解決了前述的《內科學（循環系統疾病》教學困境。以臨床病例討論為中心進行教學，能同時利用教學雙方的優勢和特點：能夠發揮促使學生早期接觸臨床的效果，顯著提高學生們的學習興趣、積極性，提高綜合的臨床思維能力、促進知識向能力轉化。另一方面，在明顯更多的師生互動過程中，授課教師的臨床經驗也得到充分的闡述和應用。

案例教學法的實施對于授課教師的能力和素質也提出了更高要求。授課教師除了承擔臨床心血管醫生和教師的角色外，還需要具備主持人的能力：既要善于引導學生討論、思考，又要牢牢把握廣度、深度，掌控節奏和時間分配，務必避免喧賓奪主、過度發散導致教學時間不足、要點不突出的情況。案例教學法的這些要點也是其難點所在，進一步鍛煉了授課的臨床心血病專業醫生綜合能力和素質，更有助于實現“教學相長”。

總之，我們在《內科學（循環系統疾病）》教學過程中應用案例教學法的實踐結果顯示，該教學法能夠很好地提高教學效果[6～8]，還能夠促進臨床醫師綜合能力素質的提升，具有應用價值。