早產小于胎齡兒與適于胎齡兒壞死性小腸結腸炎臨床特征分析

張文雅 高利華 趙育弘 王 濤 王 楊

新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）是新生兒重癥監護病房（NICU）最常見的胃腸道急癥，也是導致早產兒死亡的主要疾病之一。迄今NEC的病因和發病機制仍不清楚，目前公認的危險因素主要是早產、低出生體重。加拿大新生兒網絡最近的一項大型研究顯示，胎齡小于33 周的嬰兒NEC發病率5.1%(1.3%～12.9%)，且隨著胎齡的降低而增加[1]。出生體重低于1500 g的早產兒發病率達7%，約50%的NEC患兒需要手術干預，病死率可達20%～30%[2]。小于胎齡兒（SGA），世界衛生組織定義為出生體質量低于同胎齡同性別出生體質量第10 百分位數的新生兒，國內普遍定義SGA是指新生兒出生體質量小于同胎齡平均出生體質量第10 百分位，有早產、足月、過期產小于胎齡兒之分。小于胎齡兒作為一特異質群體，與適于胎齡兒（AGA）相比，其新生兒死亡率和發病率較高，尤其是早產兒[3]。我國SGA發生率為6.61%，其中早產兒中SGA的發生率為13.10%[4]。有研究發現SGA是發生NEC的獨立危險因素，SGA是AGA NEC發病率的2 倍多（3.2%:1.3%），而嚴重程度無顯著差異。本文回顧性分析早產小于胎齡兒與適于胎齡兒NEC臨床特征，為提高早產小于胎齡兒管理及預防NEC提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年1 月-2019 年5 月安徽醫科大學第一附屬醫院NICU收治的200 例早產NEC患兒作為研究對象，根據胎齡與出生體重分為小于胎齡兒組（SGA組）與適于胎齡兒組（AGA組）。①納入標準：診斷標準符合《實用新生兒學》（第四版）按修正Bell分級標準進行診斷和分期、臨床病例資料完整。②排除標準：臨床資料不完整的病例；先天性腸道畸形（先天性巨結腸、腸道閉鎖、腸旋轉不良）、遺傳代謝病、胎糞性腸梗阻。

1.2 臨床資料 采用回顧性分析研究方法，通過查閱患兒病歷，收集住院期間的包括圍產期危險因素、發病前合并疾病、喂養情況、治療以及轉歸等資料。對比分析兩組患兒的臨床特點。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料符合正態分布以均數±標準差（）表示，非正態分布采用M[Q1，Q3]表示，計數資料采用N（%）表示。應用χ2檢驗及修正χ2檢驗、獨立樣本t檢驗、Fisher's精確概率法、Mann—Whitney檢驗進行統計分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒的基本情況比較 兩組患兒出生體重、平均出生胎齡、娩出方式、起病時體重、起病時矯正胎齡比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）；Apgar評分、試管嬰兒比例、起病日齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患兒圍產期危險因素比較 兩組患兒圍產期危險因素比較，合并胎膜早破＞18 h和妊高征發生率方面差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組產前使用激素、妊娠期糖尿病、胎盤異常、宮內窘迫方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組NEC患兒的基本資料

表2 兩組NEC患兒的圍產期危險因素比較 例(%)

2.3 兩組患兒生后喂養情況、合并癥及治療方式比較 SGA組患兒起病前1 周內最大喂養量高于AGA組，且差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組開奶時間、母乳喂養率、禁食時間、手術及轉歸方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組NEC患兒的生后喂養情況、禁食時間、治療方式及轉歸比較 例(%)

3 討 論

新生兒壞死性小腸結腸炎是NICU中威脅患兒生命的嚴重疾病之一。隨著我國圍產醫學的進步以及新生兒救治水平的提高，早產兒和極低出生體重兒的存活率不斷得到提高，NEC的發生率并沒有明顯減低反而明顯升高，是導致新生兒致死、致殘的重要原因之一。NEC的發病率和病死率隨胎齡和體重增加而減少。

隨著現代圍生醫學的發展，小于胎齡兒（SGA）的發生率和存活率明顯增高，但存活的SGA往往并發諸多健康問題和后遺癥。早產兒與SGA 兩者的結合較同胎齡AGA具有更高的風險，相比于早產AGA，早產SGA有更高的病死率、慢性肺部疾病的發病率和更長的住院時間[5]。有文獻報道[6]早產兒NEC發病時間常出現在出生后13～23 天，胎齡32 周時最高。本研究中SGA組發病時平均胎齡較AGA組高，但均超過32 周。兩組患兒發病日齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），與文獻報道一致。

胎膜早破早產兒NEC發生率升高是早產兒NEC的危險因素，未足月胎膜早破患兒絨毛膜羊膜炎可導致NEC發生率增高。本研究中SGA組患兒合并胎膜早破（15.6%）較AGA組低（31.6%）。這種差異產生可能是由于SGA組胎膜早破潛伏期短、可以導致NEC發病率升高的絨毛膜羊膜炎的發生率更低，且本研究樣本量相對較小。有待于更大樣本量的研究進一步統計驗證。而及時和規范處理胎膜早破對預防早產兒NEC有重要意義。

妊娠高血壓是新生兒發病和死亡的主要原因之一，妊高征導致的子宮胎盤缺血缺氧可引起炎癥細胞因子的產生以及缺氧和炎癥介質的釋放等多種因素是新生兒NEC發病的重要原因[7]。孕期高血壓增加新生兒壞死性小腸結腸炎風險。此外，初產、早產、多胎妊娠和宮內生長遲緩是新生兒NEC的獨立危險因素。本研究中SGA組患兒中合并妊娠高血壓疾病比例較AGA組高，這與上述文獻報道的結果一致。妊娠高血壓產婦娩出的早產小于胎齡兒可能有更高的NEC發生風險。

總之，早產兒和小于胎齡兒消化系統發育不成熟，各種消化酶含量及活性較低，腸黏膜滲透壓較高，且胃腸蠕動的規律性差，胃泌素與胃動素激素分泌不足，可能導致微生物及其有毒產物穿過黏膜屏障侵入宿主，最終引起炎癥級聯反應[8]。本研究中SGA組較AGA組加奶速度明顯高。由于早產與SGA的交互作用，早產SGA患兒高于發生NEC的風險可能更高，早產SGA患兒在加奶時需更加謹慎，警惕NEC發生并及早防治。