乳腺癌患者乳房重建真實(shí)體驗(yàn)的Meta整合

任佳蕾 強(qiáng)萬敏 李靜 王燕 張瑩

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060)

根據(jù)全球癌癥最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]顯示，乳腺癌是女性最常見的癌癥和癌癥死亡的主要原因，全世界范圍內(nèi)每年乳腺癌新發(fā)病例約為200萬，其中60余萬女性死于乳腺癌，且呈現(xiàn)出逐漸年輕化及逐年上升趨勢(shì)[2]。中國(guó)乳腺癌新診斷病例及死亡病例分別占全球的12.2%和9.6%[3-4]。目前,乳腺癌根治術(shù)仍然是治療乳腺癌最主要的手術(shù)方式[5]。但手術(shù)切除導(dǎo)致乳房缺失和巨大瘢痕形成，嚴(yán)重破壞女性第二性征，影響患者身心健康，其伴發(fā)的身心癥狀比惡性腫瘤更為突出[6-7]。隨著乳腺癌綜合治療水平的提高和乳腺外科的發(fā)展，在保證腫瘤安全性的前提下，結(jié)合整形外科的理念和手段，對(duì)患者乳房進(jìn)行美容和重建手術(shù)，成為乳腺外科領(lǐng)域重要的發(fā)展方向[8]。現(xiàn)代乳房重建(Breast Reconstruction，BR)概念發(fā)展于20 世紀(jì)70年代[9-10]，到20世紀(jì)80年代，隨著擴(kuò)張器的出現(xiàn)及自體組織乳房重建的實(shí)現(xiàn)，乳房重建技術(shù)發(fā)展迅猛，越來越多的患者選擇乳房重建術(shù)[11]。目前已有一些關(guān)注乳房重建術(shù)后患者體驗(yàn)的質(zhì)性研究，但是實(shí)施場(chǎng)景不同、證據(jù)內(nèi)容較為分散，因而需要Meta整合來匯總所有主題。本研究采用Meta整合的研究方法，對(duì)截至2019年2月28日的乳房重建術(shù)患者真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究文獻(xiàn)進(jìn)行匯集性整合，全面整理并分析選擇乳房重建術(shù)的患者在治療過程中真實(shí)的身心體驗(yàn)、身心需求及術(shù)后生活質(zhì)量等，旨在為醫(yī)護(hù)人員更科學(xué)地開展乳房重建術(shù)相關(guān)臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 由2名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過循證醫(yī)學(xué)的研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索數(shù)據(jù)庫Pubmed、Embase、The Cochrane Library、CINAHL、萬方、中國(guó)知網(wǎng)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，收集乳房重建術(shù)患者真實(shí)體驗(yàn)質(zhì)性研究的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索日期建庫至2019年2月28日。檢索關(guān)鍵詞為：breast reconstruction、breast prosthesis、mastoplasty，quality of life、satisfaction、expectation、sensation、real experience，qualitative research、qualitative study；乳房重建、乳房再造、乳房整形，真實(shí)體驗(yàn)、滿意度、生活質(zhì)量、生存質(zhì)量、生命質(zhì)量、期望、動(dòng)機(jī)、感受、質(zhì)性研究。并追蹤檢索與研究主題相同文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究方法：質(zhì)性研究中包括以現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、人種學(xué)及描述性分析等理論為研究方法的各類質(zhì)性研究文獻(xiàn)。(2)研究對(duì)象：乳腺癌進(jìn)行乳房重建術(shù)的患者，包括即刻重建、延期重建及分期即刻乳房重建[12]。(3)研究現(xiàn)象：乳房重建術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后情感及心理、生活等方面的真實(shí)體驗(yàn)，住院期間的身心、信息需求等。(4)研究情景：選擇乳房重建術(shù)的患者在住院期間或化療間歇期間于家中面對(duì)面或電話訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者既往接受過隆胸等其他胸部整形手術(shù)。(2)文獻(xiàn)中不涉及患者具體的患病體驗(yàn)。(3)文獻(xiàn)采用一種以上的混合研究方法。(4)重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)信息不完整、未能獲取全文、非中英文文獻(xiàn)及會(huì)議文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選 由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，文獻(xiàn)篩查根據(jù)預(yù)定的納入標(biāo)準(zhǔn)，首先閱讀題目和摘要初篩，排除重復(fù)發(fā)表及與主題明顯無關(guān)文獻(xiàn)。隨后閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，再次排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并確定最終納入的文獻(xiàn)。

1.4資料提取 原始數(shù)據(jù)提取由2名研究員同時(shí)獨(dú)立進(jìn)行，按照統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表提取數(shù)據(jù)，交叉核對(duì)最終結(jié)果，納入研究的數(shù)據(jù)提取包括研究類型、患者的基本情況、干預(yù)措施及觀察結(jié)果等。文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取過程中如遇分歧，由研究小組集體討論解決。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過循證護(hù)理學(xué)的研究者，采用2017版澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共10項(xiàng)，每項(xiàng)以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評(píng)價(jià)，若文獻(xiàn)滿足所有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A，部分滿足標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量等級(jí)為B，所有標(biāo)準(zhǔn)均不滿足的質(zhì)量等級(jí)為C，當(dāng)2名研究者評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)，由第3名研究者進(jìn)行裁決。本研究納入質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)或B級(jí)的文獻(xiàn)，C級(jí)文獻(xiàn)予以剔除。

1.6資料分析方法 本研究采用匯集性整合法[14]收集研究結(jié)果，包括主題、隱含的意義、分類等，在理解各質(zhì)性研究哲學(xué)思想和方法論的前提下，反復(fù)閱讀理解、分析和解釋每個(gè)研究結(jié)果的含義，并依據(jù)其含義，采用手工整合法將相似的結(jié)果組合歸納在一起，形成新的類別，然后將各類別歸納為整合結(jié)果，形成新的概念或解釋。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果 按照既定檢索策略初步檢索到文獻(xiàn)185篇，經(jīng)過文獻(xiàn)去重、2輪篩查及嚴(yán)格的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，獲得文獻(xiàn)10篇。文獻(xiàn)篩選流程，見圖1。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 在納入的10篇文獻(xiàn)中，所有文獻(xiàn)均采用現(xiàn)象學(xué)研究方法。文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)級(jí)均為B級(jí)。在質(zhì)性研究中，研究者本身作為重要的研究工具參與其中，對(duì)研究過程的推進(jìn)和研究成果的得出起到重要的作用，而研究者的行為必然受到文化和價(jià)值觀的影響。但在納入研究的10篇文獻(xiàn)中均未明確闡述研究者的文化背景和價(jià)值觀等情況，以及研究對(duì)于研究者的影響。研究中的哲學(xué)基礎(chǔ)與方法學(xué)的一致性也未闡明。除這三點(diǎn)以外，納入文獻(xiàn)的其他方面均較為嚴(yán)謹(jǐn)，全部納入。納入文獻(xiàn)的基本特征，見表1，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，見表2。

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果

2.3Meta整合結(jié)果 研究者通過反復(fù)閱讀、理解、解釋、歸納匯總及分析整合后，共獲得84個(gè)研究結(jié)果，歸納形成15個(gè)新類別，并綜合得出4個(gè)整合結(jié)果：

2.3.1醫(yī)療知識(shí)缺乏和決策迷茫 類別1：患者主動(dòng)尋求和接收治療有關(guān)的信息。大部分患者在進(jìn)行手術(shù)之前都有不同程度的決策迷茫，因此他們會(huì)主動(dòng)尋求各方面的相關(guān)知識(shí)。一些患者更愿意相信專家提供的建議，但也有患者表示缺乏相關(guān)治療信息因而難以做出決策，這使得他們不得不經(jīng)常自己主動(dòng)尋求相關(guān)信息[23]。但從網(wǎng)絡(luò)等其他渠道中難以找到自己真正想要了解的信息，并且信息質(zhì)量良莠不齊[18,22]。類別2：患者決策滿意度偏低，主要由于術(shù)前術(shù)后信息不對(duì)稱、對(duì)乳房重建術(shù)各方面的不了解造成的[22-23]。少數(shù)患者認(rèn)為遺憾的因素是手術(shù)造成的活動(dòng)受限、手術(shù)不適、害怕復(fù)發(fā)、植入物壽命問題導(dǎo)致術(shù)前決策倉(cāng)促[20]。“我不知道引流管放置的時(shí)間，我對(duì)花了這么久的時(shí)間感到震驚[22]。”類別3：選擇乳房重建術(shù)是出于對(duì)身體和心理狀況的考慮而做出的決定[22]。“如果不選擇乳房重建術(shù)，當(dāng)你照鏡子看到自己的時(shí)候總會(huì)想起自己患過乳腺癌[22]”。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

注：*為研究對(duì)象的平均年齡。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

注：①哲學(xué)基礎(chǔ)與方法學(xué)是否一致；②方法學(xué)與研究問題或研究目標(biāo)是否一致；③方法學(xué)與資料收集方法是否一致；④方法學(xué)與研究對(duì)象、資料分析方法是否具有一致性；⑤方法學(xué)與結(jié)果闡釋方式是否一致；⑥是否從文化背景、價(jià)值觀的角度說明研究者自身的狀況；⑦是否闡述了研究者對(duì)研究的影響，以及研究對(duì)研究者的影響；⑧研究對(duì)象是否具有典型性，是否充分反映了研究對(duì)象及其觀點(diǎn)；⑨研究是否符合當(dāng)前的倫理規(guī)范；⑩得出的結(jié)論是否源于對(duì)資料的分析和闡釋。

2.3.2圍術(shù)期身心俱疲 類別1：手術(shù)前的期待與準(zhǔn)備。術(shù)前，患者通常會(huì)緊張、焦慮，會(huì)與經(jīng)歷過重建術(shù)的患者進(jìn)行交流來緩解這種壓力[24]。所有的患者對(duì)乳房的不同美學(xué)方面和捐贈(zèng)部位表達(dá)了強(qiáng)烈的意見[17]，患者相信自己的乳房會(huì)像接受乳腺癌切除手術(shù)前一樣[22]，或者希望重建過程能與他們看到的照片相似[24]。類別2：術(shù)中與術(shù)后漫長(zhǎng)而艱苦的經(jīng)歷。許多患者經(jīng)過了多次艱苦的手術(shù)(由于感染、傷口愈合情況差、瘢痕修補(bǔ)等原因)，忍受了劇痛、漫長(zhǎng)的術(shù)后康復(fù)時(shí)間以及手術(shù)所帶來一系列的副作用，如：乳房疼痛，供體部位不適，假體不便，肢體障礙和活動(dòng)受限，也給患者帶來了一定程度的打擊，他們認(rèn)為這是術(shù)前未做好充分準(zhǔn)備導(dǎo)致的[18-19,22-23]。類別3：手術(shù)后的身體變化。接受帶蒂橫型腹直肌肌皮瓣乳房重建術(shù)的患者在享受腹部平坦的同時(shí)又因其造成較大的疤痕而苦惱。對(duì)植入物的敏感甚至持續(xù)疼痛，身體活動(dòng)會(huì)受限制[17]。患者并不能很快適應(yīng)新乳房，不能完全的接受它，因?yàn)樯眢w內(nèi)部的感覺仿佛增強(qiáng)了，總感覺這不是自己身體的一部分。類別4：手術(shù)后的心理變化。出乎意料的現(xiàn)實(shí)讓他們經(jīng)受了心理上的創(chuàng)傷，在感激乳房重建術(shù)的同時(shí)難以接受新乳房[21]，并且擔(dān)心復(fù)發(fā)[19,22]。大部分患者表示未料到術(shù)后的進(jìn)展，且根本做不到遺忘自己曾患過乳腺癌[22]。

2.3.3術(shù)后滿意度較高 類別1：對(duì)重建手術(shù)的滿意程度。大部分患者認(rèn)為重建手術(shù)可以幫助她們恢復(fù)對(duì)生活的的信心，并為做出該決定感到欣慰[15,19,22,24]。盡管重建術(shù)后仍有許多問題未解決，但至少乳房重建術(shù)給她們提供了一個(gè)替代的乳房[24]。一些患者認(rèn)為乳房重建術(shù)使她們恢復(fù)了正常的感覺，重塑了自己的形象，并且不用經(jīng)歷缺失乳房的痛苦[19]。類別2：對(duì)身體外形的滿意度：大多數(shù)患者對(duì)術(shù)后的外形感到滿意，甚至有人表示胸部外形超過了自己的預(yù)期，感覺自己不穿胸罩也能很舒適[20]。有少數(shù)因重建乳房并未解決一些問題而苦惱，對(duì)于傷疤，大部分患者認(rèn)為其象征重生，可以接受[15,22]，甚至有人樂觀的認(rèn)為疤痕是“可愛的、美妙的”，認(rèn)為其象征著生存和恢復(fù)力[19,24]。類別3：患者滿意的因素。乳房重建術(shù)可以增強(qiáng)患者信心[15,19]，不會(huì)經(jīng)歷缺失乳房的痛苦[24]，能夠重塑自己的形象，術(shù)后身體外形與預(yù)期一致[19]。類別4：患者不滿意的因素。很多患者提到，擔(dān)心乳房重建術(shù)會(huì)增加乳腺癌復(fù)發(fā)的幾率，因?yàn)樗齻冏鲞^乳房重建術(shù)后便無法像以前一樣每3年接受1次乳腺X線檢查[19,24]。術(shù)后會(huì)被限制活動(dòng)，植入物壽命短，不得不進(jìn)行再次手術(shù)[23]。一次次的瘢痕修復(fù)術(shù)、假體更換術(shù)，超過了她們對(duì)手術(shù)的預(yù)期[22]等。在這些問題中，患者提到次數(shù)最多的是術(shù)后的瘢痕問題。

2.3.4術(shù)后生活質(zhì)量有待提高 類別1：生理功能方面。許多患者術(shù)后乳房和供體部位有疼痛感，Hannah Matthews等[19]研究結(jié)果顯示，所有選擇自體乳房重建術(shù)的患者均感覺到了供體部位的不適。甚至有人感覺到了令他們困擾不已的持續(xù)性疼痛，這在選擇假體乳房重建術(shù)的患者中尤其明顯。患者通常會(huì)對(duì)再造的乳房感到陌生，有時(shí)感覺不到它的存在[17,20];患者對(duì)術(shù)后疤痕沒有充分的準(zhǔn)備，最后由于它的必然性還是被迫接受了[19,24];類別2：心理功能方面。自我意識(shí)增強(qiáng)，自我關(guān)注度提高[17,20]；認(rèn)識(shí)到乳房的重要性[20]，重拾自信，重建人生新態(tài)度，找回生命的意義和價(jià)值[15-16]；努力恢復(fù)正常，改變信心和展望[19]，平衡“虛榮心”和生活的關(guān)系[21]。類別3：性功能方面。很多患者認(rèn)為術(shù)后自己身體性感度下降了，不再把撫摸乳房作為性喚起的手段，并且性交的頻率和滿意度均下降，并且不知道術(shù)后多久才可以恢復(fù)正常的性生活[17,19]。類別4：社會(huì)功能方面。絕大多數(shù)患者能夠保持良好的心態(tài)來改變社會(huì)適應(yīng)能力，積極努力地恢復(fù)自己的生活，很多患者能夠在身體恢復(fù)后向同病種的朋友講述這段經(jīng)歷，并積極鼓勵(lì)幫助他們，而有一些患者為了在社交中保護(hù)自己，選擇隱瞞乳腺癌病史[15-16,19-22]。

3 討論

3.1方法學(xué)討論——Meta整合 近些年，越來越多的研究者使用質(zhì)性研究的方法，探索并研究乳腺癌進(jìn)行乳房重建術(shù)后患者的社會(huì)生活適應(yīng)情況、精神心理狀態(tài)、生活方式和心態(tài)等。應(yīng)用單一的質(zhì)性研究結(jié)果指導(dǎo)實(shí)踐具有一定的局限性，為此，需要整合多個(gè)質(zhì)性研究的結(jié)果，全面地詮釋現(xiàn)象，促進(jìn)以人為本的整體護(hù)理[25-26]。Meta整合是在理解各原始質(zhì)性研究的哲學(xué)思想及其方法學(xué)的前提下，收集原始研究結(jié)果，然后按其含義進(jìn)行歸納匯總，最后產(chǎn)生新的解釋，更實(shí)質(zhì)性地詮釋現(xiàn)象的質(zhì)性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法[27]。其特點(diǎn)是注重多個(gè)質(zhì)性研究結(jié)果的整合而不是原始資料的整合，不同研究方法的結(jié)果可以被整合形成新的解釋或概念[14]。本研究采用匯集性整合的Meta整合方法，這種方法關(guān)注質(zhì)性研究的本質(zhì)，強(qiáng)調(diào)質(zhì)性研究在循證衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)的價(jià)值和作用，使研究結(jié)果更具有針對(duì)性、說服力和概括性[26]。

3.2開發(fā)關(guān)于乳房重建術(shù)患者的輔助決策方案 幾乎所有納入的文獻(xiàn)都提到患者術(shù)前存在缺乏相關(guān)醫(yī)療知識(shí)和決策迷茫的現(xiàn)象，甚至有文獻(xiàn)中的患者出現(xiàn)了決策后悔。在2018版《乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識(shí)》[9]中指出，所有患者的保乳整形和乳房重建決策都應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論決定，同時(shí)患者應(yīng)參與該流程，并對(duì)乳房重建的過程、手術(shù)并發(fā)癥甚至遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)和效果充分知曉。因此，提高患者術(shù)前對(duì)于相關(guān)醫(yī)療知識(shí)的知曉程度和提高患者術(shù)前決策的參與程度，有利于提高患者的參與積極性，減少?zèng)Q策后悔的發(fā)生。我國(guó)乳腺癌患者對(duì)乳房重建這一新興手術(shù)方式知曉程度低，病人心態(tài)相對(duì)保守，因此亟待構(gòu)建和開發(fā)適合我國(guó)國(guó)情的乳房重建患者的輔助決策方案。

3.3關(guān)注患者治療過程中的心理變化 陳育紅等[28]研究中指出，乳房重建術(shù)后患者面臨抑郁、焦慮、高壓力、憤怒等心理問題，影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)乳房重建患者進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估。整合結(jié)果顯示，擔(dān)心乳腺癌復(fù)發(fā)是引起乳房重建患者焦慮的一個(gè)重要因素，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著重為患者強(qiáng)調(diào)，乳房重建不會(huì)影響腫瘤學(xué)的安全性和患者的生存[29]。Thomas Nedumpara等[29]的乳腺癌術(shù)后乳房重建的回顧性研究顯示，重建術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為1.7%～9.0%，與全乳切除術(shù)后不接受乳房重建患者的局部復(fù)發(fā)率的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示乳房重建術(shù)不會(huì)影響乳腺癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。且在Albert Losken等[30]的一項(xiàng)Meta分析中指出，保乳術(shù)中采用腫瘤整形術(shù)可顯著降低再切除率(4.0% vs 14.6%)及局部復(fù)發(fā)率(4.2% vs 7.0%)，并提高患者外形滿意度(89.5% vs 82.9%)。

3.4建立個(gè)體化乳房重建術(shù)前宣教方案 我國(guó)乳腺癌乳房整形外科雖起步較早，但近幾年才逐漸進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期，且與發(fā)達(dá)國(guó)家仍存在較大差距。國(guó)內(nèi)乳腺癌患者對(duì)于乳房重建術(shù)的了解度、認(rèn)可度、接受度都很低[28]。整合結(jié)果中顯示，患者不滿意的因素主要來自于術(shù)前接受的信息不全和整體外形不滿意。Craig D.Murray等[17]研究中指出，患者接收到的信息會(huì)影響其處理重建結(jié)果的程度和滿意度。因此，應(yīng)盡早調(diào)查患者的困惑和不滿意的因素，制定完備和科學(xué)的個(gè)體化術(shù)前宣教方案，并根據(jù)患者的個(gè)體差異和實(shí)際情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。在術(shù)前宣教時(shí)應(yīng)向患者事無巨細(xì)地講解清楚，鼓勵(lì)患者利用可靠的渠道自己探索乳房重建術(shù)相關(guān)知識(shí)，及時(shí)解答患者提出的問題，并評(píng)估其對(duì)知識(shí)的接受程度，使患者盡早對(duì)乳房重建術(shù)有充分科學(xué)的認(rèn)識(shí)。

3.5關(guān)注并提高患者術(shù)后生活質(zhì)量 關(guān)于乳房重建術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量的問題，國(guó)內(nèi)研究較少，但從整合結(jié)果中可以得出，患者在乳房重建術(shù)后，在生理、心理、性功能、社會(huì)功能等很多方面有不同的困擾。提示護(hù)理人員在照顧乳房重建患者時(shí)，應(yīng)深刻地了解她們內(nèi)心深處的感受，更深入地照護(hù)她們，幫助她們盡快走出困境，尋找生命的意義與價(jià)值，且對(duì)于性功能這樣的話題，有些患者會(huì)明確表達(dá)出來，而有些患者選擇保持沉默[16]。因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)此不要避而不談，應(yīng)給予科學(xué)的指導(dǎo)，以緩解患者的焦慮。