早期心臟康復程序對經皮冠狀動脈介入術后患者有效性與安全性的Meta分析

蓋恬恬 范維 高夢希 王燕

(天津中醫藥大學1.研究生院；2.護理學院，天津 301617)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)主要是由于冠狀動脈發生病變而引起冠狀動脈血供減少甚至中斷，導致心肌缺血性壞死的嚴重心血管疾病。其起病急驟，病情兇險，具有極高的發病率和病死率。近年來，我國AMI患病率逐年上升，目前已有超過250萬患者,年住院費用高達153.40億元，對人類的健康和生活造成巨大威脅[1]。目前，PCI被認為是ST段抬高型心肌梗死患者的首選治療方法[2]，其具有創傷小、起效快的優點，已被臨床廣泛用于冠心病患者的治療，且越來越多的AMI患者得到PCI治療機會，AMI患者PCI術后相應的心臟康復在冠心病患者心臟康復中所占的比重也顯著增加[3]。心臟康復(Cardiac rehabilitation)，即“通過個體化康復程序，提高和維持心血管健康，并達到理想的身體、心理、社會、職業和情緒狀態”[4]。研究[5]顯示，AMI患者PCI術后行早期心臟康復程序有利于幫助患者建立冠狀動脈側枝循環，提高生存質量，建議PCI術后患者應盡早參與心臟康復程序[6]，但也有部分醫生質疑其有效性與安全性，拒絕建議患者參與術后早期心臟康復程序，以確保安全[7]。鑒此，筆者采用Meta分析的方法分析早期心臟康復程序應用于AMI的PCI術后患者有效性及安全性,為PCI術后患者的干預提供指導。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準：(1)研究類型：隨機對照試驗。(2)研究對象：符合AMI心功能Killip分級Ⅰ～Ⅱ級的PCI術后低危患者。(3)干預措施：實驗組采用術后早期心臟康復程序，對照組采取常規治療。(4)結局指標：射血分數；6 min步行測試；峰值攝氧量；住院時長；主要不良心血管事件發生率。排除標準：(1)重復發表的文獻。(2)結局指標評估工具或方法不明確的研究。(3)數據報告不完整且聯系作者未果的文獻。

1.2檢索策略 Cochrane Library、PubMed、EMbase、clinical trials、中國生物醫學文獻(CBM)、知網(CNKI)、維普(VIP)、萬方等數據庫，納入所有關于早期心臟康復程序應用于AMI的PCI術后患者的文獻，檢索時限從建庫時間至2018年10月。中文檢索詞有術后早期康復、術后心臟康復、早期康復、術后康復、急性心肌梗死、急性心梗、AMI、PCI等；英文檢索詞有“Early cardiac rehabilitation program、early rehabilitation、Immediate rehabilitation after surgery 、cardiac rehabilitation、Acute myocardial infarction、acute heart infarction、Inferior wall myocardial infarction、Anterior wall myocardial infarction、AMI、PCI、randomized controlled trial”。檢索語言為漢語和英語，同時手工檢索相關原始文獻和綜述文獻中所附的參考文獻。

1.3文獻篩選與資料提取 由2名研究者嚴格遵循納入/排除標準獨立并交叉進行文獻閱讀、篩選及資料提取，遇分歧時由第3名研究者裁定。資料提取內容包括：文獻題目、第一作者、發表時間、研究對象、樣本量、年齡、基線特征、實驗組和對照組的干預方法、干預時間、結局指標等。

1.4文獻質量評價 2名經過循證醫學系統評價培訓的研究員采用Cochrane協作網[8]提供的偏倚風險評估工具對納入的文獻進行獨立評價，文獻評價不一致時由第3名研究員仲裁。評價內容包括：隨機序列的產生；分配隱藏方案；對研究對象、干預措施實施者及研究結果測量者是否實施盲法；結果數據的完整性；選擇性報告研究結果及其他偏倚來源，每項以“低風險”“不清楚”“高風險”進行評價。完全符合上述標準，提示發生各種偏倚的風險較低，其質量為A級；部分滿足上述標準，發生偏倚的風險為中度，其質量為B級；完全不滿足上述標準，發生偏倚的風險較高，其質量為C級，予以剔除。

1.5統計學方法 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件對提取的資料進行Meta分析。納入研究對象的指標采用加權均數差(weighted mean difference，WMD)或均數差(Mean difference，MD)及其95%可信區間(Confidence interval，CI)。利用χ2檢驗對數據進行異質性分析，當各研究間異質性較低時(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型合并效應值，反之，若異質性較高(P≤0.1，I2≥50%)，在排除其他異質性來源后，采用隨機效應模型進行Meta分析，對有明顯臨床異質性的研究進行亞組分析或敏感性分析。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初步檢索出相關文獻1 518篇。嚴格按照文獻的納排標準進行篩選，閱讀題目、摘要和全文后，最終納入11個隨機對照試驗。其中，英文文獻5篇，中文文獻6篇。文獻篩選流程及結果，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的基本資料與質量評價 見表1和表2。

表1 納入文獻的基本資料

注：①左心室射血分數；②6 min步行測試；③主要不良心血管事件；④住院時長；⑤峰值攝氧量。

表2 納入文獻的質量評價

2.3Meta分析結果

2.3.1左心室射血分數 共納入8篇文獻[7，10-14，16-17],實驗組286例，對照組284例。因為I2>50%，采用固定效應模型對干預效果進行Meta分析，結果顯示：實驗組射血分數顯著優于對照組，差異有統計學意義:MD=3.60,95%CI為2.73～4.47,P<0.000 01，見圖2。

圖2 早期心臟康復程序對PCI術后患者左心室射血分數改善效果的Meta分析

2.3.2峰值攝氧量 共納入3篇文獻[16-18],實驗組96例，對照組94例。因為I2>50%，采用固定效應模型對干預效果進行Meta分析，結果顯示：實驗組峰值攝氧量優于對照組，差異有統計學意義:MD=1.67,95%CI為0.50～2.84,P=0.005，見圖3。

圖3 早期心臟康復程序對PCI術后患者峰值攝氧量改善效果的Meta分析

2.3.36 min步行測試 共納入4篇文獻[9,11，13-14]，實驗組171例，對照組169例。因為I2≥50%，采用隨機效應模型對干預效果進行Meta分析，結果顯示：實驗組6 min步行距離優于對照組，差異有統計學意義:MD=102.15,95%CI為11.57～192.73,P=0.03，見圖4。

圖4 早期心臟康復程序對PCI術后患者6 min步行測試改善效果的Meta分析

2.3.4住院時長 共納入3篇文獻[10-11，15]，實驗組134例，對照組134例。因為I2≥50%，采用隨機效應模型對干預效果進行Meta分析，結果顯示：實驗組住院時間少于對照組，差異有統計學意義:MD=-3.40,95%CI為-5.91～-0.90,P=0.008，見圖5。

圖5 早期心臟康復程序對PCI術后患者住院時長改善效果的Meta分析

2.3.5主要心血管不良事件發生率 共納入5篇文獻[7，9-11,15]，實驗組205例，對照組205例。因為I2≥50%，采用隨機效應模型對干預效果進行Meta分析，結果顯示：2組主要不良心血管事件發生率比較差異無統計學意義：MD=0.41,95%CI(0.15,1.08)，P=0.07，見圖6。

圖6 早期心臟康復程序對PCI術后患者主要心血管不良事件發生率改善效果的Meta分析

2.3.6早期心臟康復程序對不同心血管不良事件的影響 總體心血管不良事件的亞組分析：以心血管不良事件的類型為指標進行亞組分析。3項研究[9-10,15]采取隨機效應模型，結果顯示：兩組復發性心絞痛比較差異無統計學意義(RR=0.70,95%CI為0.16～2.96,P=0.63)。4項研究[7,9-10,15]采取固定效應模型，結果顯示:兩組復發心梗比較差異無統計學意義(RR：0.60,95%CI為0.15～2.43,P=0.47)。4項研究[7,9,11,15]采取固定效應模型，結果顯示：兩組死亡比較差異無統計學意義(RR=0.33,95%CI為0.05～2.05,P=0.23)。3項研究[10-11,15]采取固定效應模型，結果顯示：與對照組相比，實驗組對PCI術后患者的心律失常有改善作用，差異有統計學意義(RR=0.41,95%CI為0.18～0.96,P=0.04)。3項研究[10-11,15]采取固定效應模型，結果顯示與對照組相比，實驗組對PCI術后患者的心力衰竭有改善作用，差異有統計學意義(RR=0.31,95%CI為0.11～0.87,P=0.03)。

2.4敏感性分析及發表偏倚 通過改變模型、逐個剔除單項研究，對剩余研究再進行Meta分析以檢驗結果的穩定性。操作完成后，效應值比較接近，說明本研究結果較為穩定。漏斗圖左右較為對稱，說明無顯著發表偏倚。2組間左心室射血分數的漏斗圖，見圖7。

圖7 術后早期心臟康復實驗組和對照組改善左心室射血分數漏斗圖

3 討論

3.1術后早期心臟康復程序能改善患者心肺功能 AMI作為當前臨床常見危重病癥，患者往往伴隨著心肺功能衰減等癥狀，嚴重影響其生存能力[19]。射血分數是判斷心功能的常用指標[20];峰值攝氧量能很好地反應機體的代謝能力，作為運動負荷試驗重要的參數之一，也能很好地判斷預后，用于心力衰竭和冠心病、肺臟疾病等治療前后的功能評價[21-22]。本研究結果顯示：實驗組左心室射血分數高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與Kim C等[20]研究結果一致；實驗組峰值攝氧量高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與Tsai Y J等[23]和 Belardinelli等[24]研究結果一致。原因可能是術后早期心臟康復程序可使患者冠脈血流量增加，增大了毛細血管滲透能力和/或毛細血管交換面積，促進了側支血管生長,加快了血液循環，從而改善心肺功能[6]。

3.2術后早期心臟康復程序能提高患者運動耐量 AMI患者往往伴隨著運動耐量降低以及喪失生活自理能力的風險[25]。本研究結果顯示，實驗組6 min步行測試距離優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明術后早期心臟康復程序可提高患者6 min步行測試距離，與Zhang Y等[26]研究結果一致。但此結果異質性較大，原因可能為各研究之間在測定時間及研究對象年齡方面有差異。通過逐個剔除單項研究，對剩余研究再進行Meta分析，結果未發生改變。原因可能是術后早期心臟康復程序建立冠狀動脈側枝循環能加快體液和血液循環，促進患者的新陳代謝，提高肌肉強度，從而提高了運動耐量[27]。

3.3術后早期心臟康復程序能加快患者機體康復，縮短住院時長 本研究結果顯示，實驗組住院時長少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與E Bondestam 等[28]研究結果一致。分析原因為對照組患者臥床時間的增加延長了機體康復的時間。實施術后早期心臟康復程序后，住院時長縮短，不僅降低了住院費用和醫護人員的工作量，還增強了患者重返社會的信心，減輕家庭經濟負擔和社會負擔，提高了滿意度。

3.4術后早期心臟康復程序對主要不良心血管事件的影響 在安全性方面，本研究結果顯示，實施術后早期心臟康復程序后有降低不良心血管事件發生率的趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。此結果異質性較大，亞組分析顯示，兩組在復發心梗、心絞痛、死亡發生率方面差異無統計學意義(P>0.05)，但實驗組在心律失常、心力衰竭發生率方面低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，這可能是臨床異質性的來源之一。

綜上所述，術后早期心臟康復程序作為輔助治療的關鍵，能改善患者心肺功能、提高患者運動耐量、促進患者機體康復且不會增加不良心血管事件的發生率。受納入樣本量和研究質量的限制，上述結論有待更多高質量的研究予以驗證。此外，由于目前術后早期心臟康復程序的費用沒有納入醫保，需要患者自己承擔，導致參與率較低，今后的研究可以綜合考慮經濟學因素，以更好地指導臨床實踐。