基于腦竅理論辨治非意識障礙神經病

周德生　譚惠中

〔摘要〕 腦竅有廣義和狹義之分，化生神機總統眾神，調控一身之活動，竅閉乃非意識障礙神經病產生的主要病因病機。本文通過皮層下動脈硬化性腦病假性球麻痹、視神經脊髓炎、混合神經性耳聾、腦外傷后嗅覺味覺障礙、頸椎病舌體感覺異常5個醫案，以腦竅理論為基礎，認為治療此類疾病需從病因病機出發，以通為用，開郁宣閉，調神導氣，虛實分治，形神竅臟同治，同時配合調治奇經，目的在于恢復腦竅玄府開闔常度，從而使臟腑、形體、官竅、神明調和，神機得使。

〔關鍵詞〕 腦竅;玄府;神機;神經病

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.04.003

Syndrome Differentiation and Treatment of Non-Consciousness Disorder Neuropathy Based on

Brain-Orifices Theory： Traditional Chinese Medicine Theory of Encephalopathy and

Clinical Empirical Study （XV）

ZHOU Desheng1， TAN Huizhong2*

（1. Department of Neurology， The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha，

Hunan 410007， China; 2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Brain orifices is divided into broad and narrow senses. It transforms and generates vital activity and control every sprit， as well as regulates the activities of whole body. Orifices blockage is the main etiology and pathogenesis of non-consciousness neuropathy. This paper analyzed 5 medical cases of subcortical arteriosclerotic encephalopathy pseudobulbar palsy， optic neuromyelitis， mixed neurological deafness， olfactory and taste disorders after brain trauma， cervical spondylopathy tongue abnormality. Based on the theory of brain orifices theory， it is believed that the treatment of such diseases should start from etiology and pathogenesis. For the purpose of unblocking， expelling depression and ventilating blockage， regulating the spirit and guiding Qi， the deficiency and the excess should be treated separately， and the body， spirt and orifices are treated together. At the same time， regulating extra-channels to restore the regularity of the opening and closing of the brain orifice and fu-viscera of mental activity， so that the zang-fu organs， body， orifices， and spiritual mind are regulated and harmonized.

〔Keywords〕 brain orifice; fu-viscera of mental activity; vital activity; neuropathy

從解剖和生理意義來講，腦竅屬奇恒之府[1]，頭面上七竅通于腦系，與腦髓、經脈、腦室、脈絡等均可歸屬腦竅范疇。《醫林改錯·腦髓說》認為“靈機記性在腦”，有賴“衛總管”和“榮總管”通脊入腦[2]，化而為髓，髓充于內，氣液流通，神機由生，主導一身之活動，臨床上應用腦竅理論治療腦病已屢見不鮮，以腦髓神志病變較為多見，對非意識障礙神經病缺乏系統論述，本文探討基于腦竅理論辨治非意識障礙神經病的臨床體會。

1 腦竅理論

《說文解字》中腦有二意，一指腦髓，二指顱腔。竅有孔、隙、穴之義。腦為清空之竅，元神之府，腦竅為神機出入之隙[3]，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅。”明確提出了腦竅（空竅）的概念。中醫學有“九竅”之說，將耳、目、鼻、口之上七竅歸為清竅，屬廣義腦竅范疇，如《臨證指南醫案·眩暈門》所言：“頭為諸陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅。”而狹義腦竅一般指神竅，總統神志、意識、思維等活動，包含腦髓、腦室、腦膜、腦脈、腦絡及玄府神竅等內部結構[3]，中空似腑，藏精似臟，屬奇恒之腑。根據解剖特點，神竅屬內竅，化生神機，為氣機升降之所主，官竅為神竅之外顯，乃氣機升降出入之門戶，諸竅皆為腦主司，正如俞琰《周易參同契發揮·鼎器歌》中所言：“腦為上田，乃元神所居之宮。人能握元神，棲于本宮，則真氣自升，真息自定，所謂一竅開而百竅齊開，大關通而百關盡通也。”神竅化生之神機，憑借氣血津液精髓的升降出入運動，司諸竅之開闔，通過脊髓經脈調控各臟腑官竅生理機能，而臨床又可以通過官竅的外顯征象來推測神竅的生理病理狀態。

2 腦竅的生理功能

《類經·攝生類》云：“人之一生，全賴乎氣。”腦竅出納神氣，外顯神明，與臟腑相聯，官竅相通，玄府腦竅氣液流通，神機運轉不失常度，化生神識，總統眾神。

2.1? 臟竅相聯，腦竅相通，以通為用

官竅乃神氣出入之所，腦神生理機能之外顯，經絡是傳導之路，腦元神為總司，五官七竅與經絡相聯，內應臟腑，皆通于腦，腦竅通過五官七竅來感知事物，此即腦主神明。如王清任在《醫林改錯·腦髓說》中提到：“兩耳通于腦，所聽之聲歸于腦;兩目系如線長于腦，所見之物歸于腦;鼻通于腦， 所聞香臭歸于腦。”說明五官七竅為腦所主，神之使然。

腦竅化生之神機，統御五臟神，官竅臟腑表里相聯，氣血經絡相通，藏竅調和，則五臟神生理機能得以正常運作，方可通過七竅實現任物、處物的感知功能，《靈樞·脈度》云：“五臟常內閱于上七竅也。”《靈樞·本臟》提出：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣。”皆說明臟竅緊密相聯，五臟之精氣通過氣化功能、經脈系統運輸至頭面，使臟竅、腦竅相通應，發揮正常的生理功能，故目能視物辨色，鼻能通氣嗅味，耳能聽聲辨音，口舌辨味發聲。而“五臟失和，則七竅不通。”又簡述了竅臟整體相關，以通為常，一竅非獨一臟所主，《雜病源流犀燭·鼻病源流》曰：“鼻為肺竅，外象又屬土。”亦是此意，七竅雖各有所主之臟，但并非簡單的一一對應的關系，還包含了其他臟腑的信息和部分功能，臟竅間存在著廣泛復雜的聯系，整體相關，不可分割，腦竅通過經絡、氣血、津液等與臟腑相聯、官竅相通，實現神明之用。

2.2? 玄府腦竅氣液流通，化生神機，統領諸神

腦竅玄府開闔有序，氣液通利而產生神機，神機的化生，一方面依賴髓液之充養（髓液來源于先后天之精氣）;另一方面由神竅內氣液陰陽互相摩蕩產生，故“腦散細微動覺之氣”[4]。而玄府作為氣液流通的必經之路，伴隨氣液的升降出入和血氣的不斷滲灌于神竅，才能使神機源源不斷的化生，息息運轉，出入通利，形神相合，從而調控各臟腑、神識、思維、情志等活動。五臟藏五神，腦之元神通過散微動覺之氣與五臟神交會，五神受此氣，發為動覺，而生魂、神、魄、意、志，故腦竅之元神，亦稱泥丸宮之神，是統帥五神之主，人體的各項神明活動皆由其主宰，如《道藏·太上老君內觀經》所言：“太乙帝君在頭，曰泥丸君，總眾神也。”無論是廣義之腦竅，抑或狹義之腦竅，玄府開闔有度、氣液宣通是神機運轉的基本條件，在此過程中，腦竅玄府之神機才能不斷升降出入，多維傳遞，形成“神機化”。

3 腦竅病變與非意識障礙神經病的病機特征

從腦竅病變認識非意識障礙神經病的病機特征，竅閉為百病之由[5]，玄府腦竅氣化升降失和，陰陽失調，官竅閉塞，氣液不暢，則病證叢生。臟腑虛實、經絡壅阻、氣血逆亂、津液虧虛等各種因素，都能使臟竅失和，腦竅失養，機竅壅塞，氣化失常，產生腦竅病變。如劉河間在《素問玄機原病式·六氣為病》中所云：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識能為用者，皆由升降出入之通利也，所有閉塞者，不能為用也。”（1）髓海空虛，腦竅失充，筋脈失養。《靈樞·海論》言：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見。”髓海賴于氣血津液滋養，若髓海空虛，腦竅失充，神機無從化生，官竅失司而有耳鳴、視物旋轉、眼花等癥狀;髓海不足，筋脈失養又可表現為痿證、顫病、痹病等。（2）痰瘀阻滯，腦竅閉阻，清道壅塞。腦為清靈之臟，外邪侵襲或內邪壅盛如風、火、痰、瘀、濁、毒均可導致腦竅閉阻，神機運轉不靈，風邪上犯腦竅，易夾他邪，氣機不利而出現頭痛、頭風、目癢或痛等癥狀，風火相兼，木郁化火，火氣閉郁，則見眩暈、耳鳴、顫病、舌麻等多種疾患。如林佩琴在《類證治裁·肝氣肝火肝風論治》中提到：“風依于木，木郁則化風，為眩，為冒，為舌麻，為耳鳴，為痙，為痹，為類中，皆肝風震動也。”痰濁閉阻，腦竅被擾，清竅受蒙，可見于各種瘛疭、頭痛、眩暈、痙攣、抽搐等證;瘀阻于腦，氣血凝滯，腦氣與臟腑氣不相順接，神機失用則易頭暈、健忘、失眠、驚悸不安;瘀血留著腦竅、經脈，不通則痛，痛處固定不移，跌撲損傷于腦多有留瘀之患。病久濁毒內生，壅滯腦竅玄府，氣液不行，水瘀濁毒內停則腦竅不利而見頭痛、頭暈、郁病、顱腦水瘀等。（3）臟竅不和，陰陽失調，官竅不靈。《醫貫·眼目論》載：“脾胃虛弱……濁陰不能下降，清陽不能上升，天明則日月不明，邪害孔竅，令人耳目不明。”臟竅整體相聯，內外相關，若脾胃虧虛，五臟陰陽失調，氣機升降失常，目睛玄府閉郁，氣液不通則生目盲，耳竅不通則耳鳴耳聾，阻于鼻竅則嗅覺失靈，口舌竅閉阻則言語不利。（4）腦神受擾，氣機失常，機竅不通。腦神易受動擾，肝失疏泄，氣機升降失常，氣血逆亂，上沖清竅，腦氣震蕩，神明內擾而出現不寐、眩暈、健忘、耳鳴、情志改變等非意識障礙神經病。

4 基于腦竅理論的用藥思路

基于對腦竅生理病理的認識，探討非意識障礙神經病的治療原則，須謹守病機，以通為用，開郁宣閉，調神導氣，虛實分治，形神竅同治，同時配合調治奇經，以恢復腦竅玄府開闔常度，神機得使。

4.1? 專開官竅，通開腦竅

官竅病，當通利各竅[6]，各個官竅均有其相應的專開官竅藥物，眼竅閉用蒺藜、犀角（水牛角代）、羚羊角（山羊角代）、熊膽粉、谷精草、密蒙花、蔓荊子、蟬蛻、珍珠母等;耳竅閉用天麻、石菖蒲、磁石等;口舌竅閉用薄荷、竹瀝、皂角刺、木蝴蝶、威靈仙等;鼻竅閉用辛夷、鵝不食草、藿香、蒼耳子、細辛、白芷等[2]，各藥常配伍使用。腦竅通則諸竅皆通，通利本竅的同時應通開腦竅，臨床上常用的開通腦竅藥包括麝香、冰片、蘇合香、樟腦、石菖蒲、丁香、山木通、辛夷、白芷、澤蘭、牛黃等，或用人工麝香、人工牛黃等。專開官竅藥與通開腦竅藥相互為用，共同增強其辛開走竄之力，應用于各種非意識障礙神經病。

4.2? 開郁宣閉，調神導氣

玄府郁閉，氣液宣通不利，神不導氣而生病變，無論因于氣、血、風、火、痰、瘀、濁、毒，均以開郁宣閉，調神導氣為治療大法，根據其致病因素采取不同亞治法綜合論治，氣郁者治宜理氣開郁，藥用柴胡、郁金、青皮、佛手、檳榔、丁香、九香蟲、相思子等;血熱者治宜清熱涼血，藥用生地黃、玄參、牡丹皮、地骨皮、紫草、水牛角等;風邪阻絡者治宜疏風通絡，藥用防風、荊芥、藁本、淡竹葉、羌活、淡豆豉等;火郁者治宜清火開閉，藥用梔子、黃芩、黃連、黃柏、石膏、知母、龍膽草、蓮子心、竹葉等;痰蒙者治宜滌痰清竅，藥用法半夏、石菖蒲、天竺黃、膽南星、白附子、陳皮、皂莢等;瘀結者，治宜活血破瘀散結，藥用三棱、莪術、桃仁、紅花、當歸、川芎、蘇木、赤芍、水蛭、土鱉蟲等;水停者治宜利水通腑，藥用牽牛子、葶藶子、澤蘭、車前子、茯苓、豬苓、木通、黃荊子等;毒壅者治宜解毒祛濁，藥用苦參、枳實、大黃、虎杖、山豆根、半枝蓮、白花蛇舌草等。多種病理因素相兼致病者，藥物可聯合應用。

4.3? 以滑養竅，補益五臟精氣

髓海失養，腦竅失充，五臟虧虛，陰陽失和，則官竅不靈。《周禮·禮運》提出：“凡藥……以滑養竅，凡和……調以滑甘”，疏曰：“凡諸滑物通利往來似竅，故以養之。”腦竅失養者，宜滋陰養竅，填精益髓，以養為通;藥以甘味為主，多汁為用。藥用熟地黃、鹿角膠、枸杞、山藥、紫河車、胡桃肉、蛤蚧、海馬、海參、鹿茸、龜甲、鱉甲、豬髓等;脾胃虛弱者則健脾益氣，以補中益氣湯、四君子湯、參苓白術散等化裁治療，藥用黃芪、黨參、白術、雞內金、茯苓、蓮子肉等;心血虧虛者養血安神，以四物湯、歸脾湯、甘麥大棗湯等化裁治療，藥用酸棗仁、柏子仁、五味子、龍眼肉、當歸、阿膠、大棗等;肺氣虧虛者補益肺氣，以補肺湯、平喘固本湯等化裁治療，藥用黃芪、白術、人參、黃精等。

4.4? 形神竅臟同治

人體臟腑、形體、官竅功能的正常發揮和協調平衡，離不開神之所主，形神竅之間以氣相維系，神不受擾則形竅俱安，如《素問·靈蘭秘典論》所謂：“主明則下安……主不明則十二官危。”神失守位而精傷神損，神失感應，五臟動搖，形損竅閉，而形損則神失所附，形竅神機相互為用，一損俱損，故治療上當形神竅同治，以熟地黃、山茱萸、阿膠、當歸、百合、紫河車、茯神等補神以養形滋竅，以柴胡、香附、佛手、枳殼、綠萼梅、川芎等調神開郁啟竅，形竅氣液升降得常而發揮正常功能，配合針灸、推拿、拔罐、刮痧等因勢利導，治形竅以治神，同時注重調暢情志，疏導氣機，則神安形全竅通。

4.5? 通調奇經，滲灌髓海

奇經八脈與腦竅相聯，亦是神氣通行之道，與腦竅病變關系密切，通調奇經來治療非意識障礙神經病，以恢復奇恒之腑陰陽氣機升降，神明漸復。督脈入腦絡，轉輸機體精髓津液，以藁本、蔓荊子、鹿角膠、杜仲、枸杞子、細辛、鹿銜草、黃芪等通補督脈，填精益髓[7];沖為諸經之海，沖脈不和，氣血上逆犯腦，神明受擾，官竅失靈，以沉香、半夏、紫石英、伏龍肝、沙苑、五味子、代赭石、吳茱萸等平沖降逆，通調氣血;陰陽蹺脈上行至咽喉，通于眼目，系于腦絡，以肉桂、狗脛骨、半夏、石菖蒲、木瓜、防己等通調蹺脈，主左右之陰陽，可治療中風后喑痱，陰陽維脈主一身之表里，收持經筋，以桂枝、當歸、川芎、芍藥等舒緩并疏通維脈。配合附子、柴胡、香附、通草、乳香、沒藥、秦艽、威靈仙等通行十二經脈藥物，使經筋腦絡氣液通暢而病證自除。

5 醫案舉隅

5.1? 皮層下動脈硬化性腦病假性球麻痹案

楊某某，女，65歲，住院號：373597。因雙下肢乏力、肌肉萎縮1月余，于2017-01-21入院。患者家屬代訴患者于1月余前負重勞力后出現雙下肢乏力疼痛，就診于當地醫院未明確診斷，后逐漸出現頭暈、頭痛，言語蹇澀，流涎，吞咽困難，飲水嗆咳，為求進一步診治，門診擬“腦干梗死？”收入我科。入院癥見：雙下肢乏力，肌肉萎縮，足跟冷，頭暈、頭痛，言語蹇澀，流涎，吞咽困難，飲水嗆咳，無惡寒發熱、胸悶胸痛、視物模糊，上肢持物無力，飲食欠佳，睡眠差，二便調。舌暗紅，苔黃厚膩干，脈沉細促。查體：體溫36.0 ℃，脈搏 80次/min，呼吸18次/min，血壓110/90 mmHg，神清，言語蹇澀，反應遲鈍，瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，伸舌左偏斜，無震顫。頸軟，心肺腹（-）。右上肢肌力5級，右下肢肌力5-級，左上肢肌力5級，左下肢肌力5-級，四肢肌張力正常，雙下肢肌肉萎縮，四肢腱反射（++），克氏征（-），巴氏征（-）。頸椎+顱腦磁共振平掃：輕度腦萎縮;左側上頜竇下方囊腫;雙側上頜竇炎;頸椎退行性變并椎間盤變性;C3/4-C5/6椎間盤向后突出。雙側頸動脈系彩超：雙側頸動脈硬化并斑塊形成;雙側椎動脈走行扭曲。診斷：皮層下動脈硬化性腦病假性球麻痹。予以前列地爾改善血液循環、單唾液酸四己糖神經節苷脂營養神經、復方氨基酸+三磷酸腺苷二鈉+水溶性維生素+脂溶性維生素補充能量及對癥支持治療。中成藥予燈盞花素活血通絡、天麻素祛風定眩，配合耳穴壓豆等中醫特色治療。中醫辨證為肝腎虧虛證，痰瘀痹阻證，治以補益肝腎，活血通絡，化痰開竅，方以活血榮絡方化裁：雞血藤、石楠藤各30 g，生地黃15 g，山茱萸、王不留行、秦艽、木蝴蝶、桃仁、升麻、柴胡各10 g，黃芪、葛根、黨參各20 g，石菖蒲、甘草各6 g，五味子3 g。5劑，水煎服，分兩次溫服。2017-01-24患者昨夜雙下肢肌肉熱痛，乏力改善，頭暈頭痛好轉，言語謇澀好轉，流涎，無吞咽困難、飲水嗆咳，上肢可持物，飲食一般，睡眠差，二便調。專科查體同前。予羅通定對癥處理止痛，余情況好轉，繼續當前治療。2017-01-26患者雙下肢熱痛、乏力改善，無明顯頭暈頭痛，無言語謇澀、流涎及吞咽困難，上肢可持物，納寐一般，二便調。舌紅，苔黃厚膩干，脈沉細促。病情好轉，守方加乳香、沒藥各6 g，7劑;配合腦蛋白水解物片護腦，甲鈷胺片營養神經，瑞舒伐他汀鈣片調脂穩斑以及醫院內制劑活血榮絡丸養陰活血通絡帶藥出院。

按：假性延髓麻痹屬中醫學“喑痱”“類噎膈” “痿證”等范疇，“喑”指舌強不能言語，“痱”即足廢不能行走。《素問·宣明五氣篇》云：“五邪所亂……搏陰則瘖。”此處陰指五臟之陰，本病因肝腎虧于下，精血不足，筋脈失養，水不涵木，氣機失調，痰、瘀、氣冱結流竄，致使竅閉神匿，官竅閉阻，阻于神竅則頭暈頭痛，阻于口、舌竅則言語謇澀、流涎，阻于咽喉則吞咽困難，阻于經絡則下肢乏力疼痛，口所以能言，體所以能動，皆為神之外現，治當補益肝腎，抑陽緩陰，復神機生化之源，開竅啟閉，活血化痰通絡，通神機傳導之路，以活血榮絡方滋通腦竅經脈，玄府神竅氣機宣通，經脈得養，神機得使，癥狀好轉。

5.2? 視神經脊髓炎案

患者楊某某，女，19歲，住院號：437040。因雙下肢麻木乏力伴左眼視物模糊3月余，加重3 d于2018-09-29入院。患者于3月余前感冒后出現左眼視物模糊，雙下肢麻木乏力，不能行走，于湘雅附三就診，查胸段脊髓核磁平掃+增強+血管：T2-T9胸髓改變，考慮脊髓炎可能;胸段脊髓動脈MRA未見明顯異常。眼眶、頭顱平掃+增強：左側視神經異常信號并強化：炎性病變可能，結合腦脊MR改變，疑視神經脊髓炎，建議進一步檢査。右頂部腦膜增厚并強化：腦膜瘤？視覺誘發電位+聽覺誘發電位示：雙側BAEP檢查未見異常;雙側VEP提示左側視神經或眼部有受累。血和腦脊液檢查抗NMO/AQP4抗體IgG陽性;抗MOG抗體、抗MBP抗體IgG（-）。診斷為視神經脊髓炎，予甲潑尼龍琥珀酸鈉大劑量沖擊治療，同時予營養神經、護胃及對癥支持治療后病情好轉出院，出院后繼服醋酸潑尼松、硫唑嘌呤50 mg qd免疫抑制，但因患者自行停藥，3 d前感癥狀再次加重伴有僵硬感，為進一步治療收住我科。癥見：雙下肢麻木乏力、僵硬，左眼視物模糊，頭暈，無視物旋轉、重影，無頭痛、惡心嘔吐，納可，夜寐差，小便可，大便結。舌淡紫，苔薄黃膩，脈沉澀。查體：雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，左眼直接、間接對光反射遲鈍，雙眼活動自如，無眼球震顫，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射（++），克氏征（-），雙側巴氏征（+）。共濟（-）。診斷：視神經脊髓炎。予以醋酸潑尼松片、人免疫球蛋白注射液調節免疫，單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液營養神經，泮托拉唑鈉膠囊護胃、碳酸鈣膠囊補鈣及對癥支持治療。中醫診為痿證，辨為氣虛濕熱、痰瘀阻絡證，治以益氣活血，清熱利濕，化痰通絡，方以黃芪蟲藤飲化裁：黃芪30 g，薏苡仁、牛膝、雞血藤、忍冬藤、海風藤、鹽車前子各15 g，地龍、秦艽、當歸、僵蠶、菊花、青葙子各10 g，黃柏、甘草各6 g，麩炒蒼術5 g，全蝎3 g，蜈蚣1條，5劑，水煎煮，分兩次溫服。2018-10-05患者雙下肢麻木乏力、僵硬好轉，左眼視物模糊緩解，無頭暈頭痛，納寐可，二便調。查體大致同前。人免疫球蛋白注射液療程足予停用，復查腰穿：腦脊液常規、生化、NMO抗體（-）。守方10劑，于次日帶藥出院，出院繼續遞減法服用醋酸潑尼松片、甲鈷胺片、泮托拉唑鈉腸溶膠囊。

按：視神經脊髓炎作為一種自身免疫性脫髓鞘病變，早期激素沖擊療法治療有效，但不良反應較大，易于復發，中醫治療具有優勢。本病屬“痿證” “視瞻昏渺”“青盲”等病證范疇，多因氣血虧虛，或肝腎不足，精血不能上榮而腦竅失養，筋脈失濡而麻木乏力弛緩甚至癱瘓。本案患者素體脾虛，氣血生化乏源無力推動血行，血行不暢而成瘀，脾虛易生痰濕，濕阻氣機，氣化不利，內蘊生熱，故痰濁濕熱瘀血交結阻滯腦竅筋脈，腦竅失充，官竅失養，氣液宣通不利，神機失用，如《素問·玉機真臟論》所云：“脾不及則令人九竅不通。”以黃芪蟲藤飲益氣活血，清熱利濕，化痰舒筋活絡，脾胃健，氣血充，濕熱除，瘀去絡通，腦竅得利而取得良效。

5.3? 混合神經性耳聾案

朱某某，女，54歲，住院號：482980。因雙耳聽力下降伴耳鳴4月余，于2018-07-17入院。患者于4月余前無明顯誘因出現雙耳聽力下降伴耳鳴，勞累后加重，未予重視，癥狀持續無緩解，今為進一步治療來我院門診，純音聽閾示：右耳呈混合神經性聾，HL為80-75-85-90-100，氣導、骨導差距>20 dB;左耳呈感音神經性聾，HL為40-35-35-45-40。聲阻抗檢測：雙耳呈A型曲線。入院癥見：雙耳聽力下降伴耳鳴，勞累后加重，偶感頭暈，無視物旋轉及頭痛，無畏寒發熱、惡心嘔吐等其他癥狀，精神一般，飲食正常，夜寐欠安，大小便正常。舌暗紅，苔薄黃干，脈細。查體：耳廓無畸形，耳道干潔，無新生物，鼓膜稍混濁，標志尚清，無穿孔，乳突無壓痛，耳廓無牽拉痛，耳屏無壓痛。診斷：混合神經性耳聾。予以丹參川芎嗪注射液活血通絡，改善循環，甲鈷胺片、維生素B1片營養神經，高壓氧艙減輕內耳水腫，配合針灸、耳穴壓豆等治療。中醫辨證為肝腎不足、氣虛血瘀證，治以滋腎益氣，化瘀開竅，方以左磁丸化裁：磁石、熟地黃、山藥、山茱萸各15 g，川芎、赤芍、桃仁各12 g，茯苓、牡丹皮、黃芪、升麻、石菖蒲各10 g，柴胡、甘草各6 g。5劑，水煎煮，分兩次溫服。2018-07-23查房患者自覺耳鳴緩解，聽力較前稍好轉，無頭暈頭痛，納寐可，二便調，故守方7劑。2018-07-30患者自覺無明顯耳鳴現象，聽力較前好轉，無其他不適，復查純音聽閾：雙耳神經性聾，與2018-07-17對比，雙耳高頻聽力平均提高13 dB。出院后繼服甲鈷胺片、維生素B1片，門診針灸治療鞏固療效。

按：中醫學認為腎開竅于耳，耳鳴耳聾可由外邪侵襲、實火上擾、痰濁蒙竅、瘀血痹阻、臟腑虛損等多種因素所致[8]，本案患者因年老肝腎虧乏，氣血衰弱，腦竅失養，運轉不靈，耳竅失聰。故《靈樞·海論》云：“髓海不足則腦轉耳鳴。”而氣虛則血行不暢，精血不足則脈道澀滯，經脈閉塞，加重耳鳴耳聾。以左磁丸加減來滋腎益氣，化瘀開竅，標本同治，腦髓得充而耳竅得養，助耳聽覺。

5.4? 腦外傷后嗅覺、味覺障礙案

張某，女，42歲，因頭部外傷鼻不聞香臭2月余。2019-03-14初診：患者2月前頭部外傷后暈厥，醒后嗅覺、味覺喪失伴間斷性頭痛，無頭暈、視物旋轉，言語流利，無舌頭僵硬、發麻等，于省某醫院就診，查MRI示：左側額葉、顳葉皮層區軟化灶及膠質瘢痕灶;左側顳骨骨折后改變。雙上頜竇及篩竇炎。鼻咽鏡示中甲稍肥大、鼻中隔稍不規則偏，雙側鼻腔清，嗅裂區、鼻咽部未見明顯新生物。診斷為腦外傷后嗅覺、味覺障礙。予改善腦代謝、血液循環、營養神經及對癥支持治療后（具體用藥不詳）頭痛癥狀好轉，味覺較前好轉，但嗅覺至今未恢復。刻診：嗅覺喪失，鼻不聞香臭，味覺較前稍恢復，偶有前額昏痛感，納寐一般，二便調，舌淡暗紅苔薄黃干，脈細弦浮。診斷為腦外傷后嗅覺喪失，予維生素B1片、彌可保片營養神經，血府逐瘀膠囊活血行氣止痛，十八味杜鵑丸（烈香杜鵑、草果、訶子、檀香、毛訶子、降香、余甘子、山礬葉、藏茜草、紅花、紫草茸、肉豆蔻、秦艽花、丁香、豆蔻、沉香、石灰華、甘草膏）祛風活血通絡。中醫辨證為痰瘀阻竅，治以行氣活血，清熱豁痰開竅。方藥：蘇木、三棱、莪術、白芷、王不留行、烏梅、黃連各10 g，細辛、炙水蛭各3 g，丹參、甘草各15 g，乳香、沒藥各6 g，人工牛黃0.1 g（沖服）。7劑，水煎煮，分兩次溫服。2019-3-22復診：嗅覺似乎有改善，鼻部感覺舒適，有時能感覺強烈氣味，味覺較前恢復，無明顯頭暈頭痛，舌暗苔薄黃干，脈細浮促。守2019-3-14方去人工牛黃、細辛，加炙麻黃、佩蘭、藿香、九香蟲各10 g，14劑。

按：頭部外傷患者有12.8%～30.0%會發生嗅覺障礙，主要表現為嗅覺喪失[9]。原因在于外傷導致從鼻腔嗅區黏膜至腦次級嗅中樞的嗅通路都有可能發生損傷，引起嗅覺障礙。中醫學對本病有“鼻不聞香臭”“鼻齆”“鼻聾”“鼻中風”等各種病名。病機涉及肺、脾、肝、腎、心、腦多個臟腑。《靈樞·脈度》云：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣。”《難經·四十難》云：“心主嗅，故令人知香臭。”本案患者嗅覺喪失與腦部外傷密切相關，病機為外傷腦絡而致氣血不通，氣化升降失常，使道壅塞，腦失充養，神機不生，官竅失靈，故以蘇木、三棱、莪術、王不留行、炙水蛭配合乳香、沒藥行氣活血、逐瘀通絡，細辛、白芷宣通鼻竅，黃連、烏梅合用清心火、斂肺陰，人工牛黃清熱豁痰開竅，諸藥合用通達氣機，宣通鼻竅而嗅覺功能改善。復診增加芳香化濁之品辛香走竄，通竅醒神，與炙麻黃、九香蟲合用宣肺理脾，疏肝理氣，調暢氣機而使官竅漸復。

5.5? 頸椎病舌體感覺異常案

李某某，女，66歲，住院號：465947。因舌麻3月余于2019-12-06入院。患者3月余前無明顯誘因出現夜間舌體麻木感，味覺可，舌體活動正常，言語流利，無明顯頭暈頭痛，無肢體乏力，一直未予特殊治療，后逐漸出現持續性舌體麻木感，晝夜均感麻木，為求系統診治以“舌麻查因”收住院。癥見：舌體麻木感，自覺右側口水偏多，味覺可，舌體活動正常，言語流利，頸部脹痛，無明顯頭暈頭痛、肢體乏力、胸悶氣促等不適，病人精神狀態良好，飲食正常，夜寐安，小便可，大便結。舌暗，苔薄黃干，脈弦細。既往有顱腦外傷致蛛網膜下隙撕裂史，遺留嗅神經損傷，多發性腦梗死、高血壓病等病史，血壓控制可。顱腦+頸椎MRI：右側基底節區腔隙性腦梗死;腦白質脫髓鞘改變。頸椎退行性變;C3/4-C6/7椎間盤突出，繼發同層面椎管狹窄;棘間韌帶水腫。西醫診斷：頸椎病舌體感覺異常。中醫診斷：舌痹，心經火熱、氣滯血瘀證。予乙酰谷酰胺注射液營養神經，阿托伐他汀鈣片調脂穩斑，鹽酸乙哌立松薄膜衣片緩解肌緊張，苯磺酸左旋氨氯地平片降壓，丹參川芎嗪注射液改善腦供血，腦心通膠囊益氣活血、化瘀通絡。中醫治以清心養陰，理氣活血通絡。方以清心導赤散合活絡效靈丹加減：生地黃、甘草、淡竹葉、當歸、桃仁、五靈脂、牡丹皮各10 g，燈心草、小通草、醋乳香、醋沒藥、紅花各6 g，黃連5 g，5劑，水煎煮，分兩次溫服。2018-12-11患者舌體麻木感緩解，自覺右側口水偏多好轉，味覺可，舌體活動正常，言語流利，頸部無明顯脹痛，納寐可，二便調。舌暗，苔薄黃干，脈弦細。守方15劑次日帶藥出院。

按：《素問·陰陽應象大論》記載“心主舌， 在竅為舌。”舌痹可因血虛、血瘀、心肝火旺、五志過極、陰虛陽亢等多種因素所致，本案患者考慮為心經火熱、心火上炎所致，火熱燔灼津血，血脈凝澀成瘀，瘀阻經脈，升降失常，腦竅氣化不利，舌竅痹阻，故以清心導赤散合活絡效靈丹加減清心養陰，活血理氣通竅。除此以外，情志因素對本病影響較大，秦伯未所著《中醫臨證備要·舌麻》認為本病多由“心緒煩擾，憂思暴怒，氣凝痰火而成。”治療時尤應注重調暢情志。

6 結語

腦竅玄府氣液流通，化生神機，司諸竅之開闔，通過脊髓經脈系統調控各臟腑官竅生理機能，靈動全身，發為神識。腦竅病變不僅與意識障礙密切相關[10]，與非意識障礙神經病也密切相關，臨證上應謹守病機，以通為用，形神竅同治，方能提高療效。

參考文獻

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[10] 陳? 炎，謝秋幼，何艷斌，等.意識障礙中醫研究概況[J].遼寧中醫藥大學學報，2015，17（8）：81-83.

〔收稿日期〕2019-12-28

〔基金項目〕國家自然科學基金資助項目（81874463）;湖南省科技廳科技創新平臺與人才計劃（2017SK4005）;湖南省中醫藥管理局資助項目（201824）;湖南省省級財政中醫藥項目名院工程院內優勢病種項目[rsk-010-13（006-09）]。

〔作者簡介〕周德生，男，主任醫師，教授，博士研究生導師，研究方向：神經系統疾病的中醫藥防治。

〔通訊作者〕*譚惠中，女，在讀碩士研究生，E-mail：471803292@qq.com。