舒緩療護聯合營養支持對消化系統晚期癌癥患者生存狀態的影響

鞠紅霞

（靖江市人民醫院腫瘤一科，江蘇 靖江 214500）

消化系統晚期癌癥患者由于腫瘤的局部作用、腫瘤導致的代謝改變和抗腫瘤治療，普遍存在營養不良，其中的中重度營養不良發生率約占84%。營養不良可導致患者免疫力下降，加重患者感染危險性及癌因性疲乏的程度，患者對癌痛的耐受力下降，造成患者心理痛苦并嚴重影響其生活質量[2-3]。近年來，隨著腫瘤循證醫學研究范疇的不斷拓展和臨床診治水平的不斷提高，由日本、中國臺灣等引入的舒緩醫療（也稱姑息治療）在臨床得到廣泛開展，服務范疇包括晚期患者癌痛的控制，對腫瘤伴隨癥狀及抗腫瘤治療所致不良反應的預防、診斷、評估和治療，患者及家屬的心理輔導和臨終關懷護理等，均有效延長了惡性腫瘤患者的預期生存期，改善了患者身心生存狀態[4-5]。本研究著重就我院收治的消化系統晚期癌癥患者實施的舒緩療護聯合營養支持干預的臨床成效進行總結和報告：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取選擇2017年01月～2019年12月我院腫瘤科68例消化系統晚期癌癥患者，隨機分為觀察組和對照組，每組34例。納入標準：（1）經臨床病理確診的非終末期消化系統晚期癌癥患者（預計中位生存期6個月以上）；（2）患者入院時均經營養風險篩查量表（NRS2002）評估，評估得分均大于3分，卡氏（KPS）評分＞60分，患者體質量指數（BMI）均低于＜18.5 Kg/m2；（3）患者神志清醒、語言溝通能力良好；患者及家屬知情同意且自愿配合。排除極低生存預期患者（低于6 個月）及合并肝腎功能障礙患者。其中，對照組男20例，女14例，年齡32～85歲，平均年齡（52.83±6.41）歲；病理分型：食管癌12例，胃癌7例，肝癌4例，胰腺癌3例，膽管癌1例，結腸癌3例，直腸癌4例。觀察組男21例，女13例，年齡33～86歲，平均年齡（51.68±6.12）歲；病理分型：食管癌11例，胃癌8例，肝癌4例，胰腺癌2例，膽管癌1例，結腸癌4例，直腸癌4例。兩組患者基線資料相比，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實施消化系統晚期癌癥常規治療護理和管理，指導患者及家屬選擇增強抵抗力的合理膳食營養補充，執行癌痛三階梯緩解疼痛的藥物治療方案以及延長生存周期的抗感染及維持水電解質平衡等對癥治療措施，做好患者生活護理防止發生壓力性損傷，加強精神關懷和心理護理。

1.2.2 觀察組

再對照組常規管理基礎上實施舒緩療護聯合營養支持干預療法：（1）舒緩療護：正確評估患者的身體狀況（疼痛程度、營養狀態、心理狀況），并給予相應的處理，使晚期腫瘤及臨終前患者在有限的生存期內減輕疾病痛苦，讓其平靜地走完人生的終點。全面評估患者整體營養狀況，對存在營養不良和癌因性疲乏狀況的患者根據病情特點制定營養支持方案，評估癌痛程度并選擇口服或注射的WHO推薦的三階梯藥物規范鎮痛方案，對出現難治性痛苦癥狀患者給予積極的對癥處理，如對出現梗阻患者實施金屬支架非手術姑息性治療[6]。給予患者及家屬精神支持和心理輔導，運用心理學知識和技巧，改變患者對死亡預期的焦慮、恐懼不良情緒，使患者能正視疾病，積極接受治療[7]。（2）營養支持：①我院常用營養制劑包括口服能全力、能全素、百普力等。口服是腸內營養最理想的給藥途徑,可經口進食者在營養師指導下制作營養豐富的勻漿膳食，配合對無法經口進食或經口進食不足患者進行腸內營養劑選擇時，選擇簡單易行、創傷小的無創鼻胃管或鼻空腸置管管飼或兩種腸內營養支持療法，該療法時間最長可達4～6周，對患者的損害較小，大部分患者反映感到舒適[8]。②本組患者中食管癌和胃癌患者腸內營養支持應用有創置管技術，實施經內皮鏡下胃造口微創術，經胃造口或空腸造口，將導管經造口直接置入胃或空腸內進行喂養。③對評估為SGA-C嚴重營養不良患者，在腸內營養基礎上增加靜脈（胃腸外營養療法）營養支持療法。患者腸外營養支持的營養成分組成包括：單糖、脂肪乳劑等能源類，蛋白質、氨基酸等氮源，某些特殊氨基酸（如谷氨酰胺、精氨酸），卡文注射液，維生素、電解質、微量元素、胰島素及水分等。

1.3 觀察指標

（1）對兩組患者干預前后進行癌痛分級測評：采用WHO癌痛評估表(NRS)[9]，分值0～10分：無痛（0分）；輕度疼痛（l～3分）；中度疼痛（4～6分）；重度疼痛（7～1O分）。分值越高疼痛越劇烈。（2）采用心理痛苦管理篩查工具（DMSM）[10]，選取該量表中自陳式問卷-心理痛苦溫度計（DT），以表示心理痛苦程度的0～10刻度數字測量，國內外測量學評估任務分界點定為4分時敏感度和特異性最好，定義為DT≥4分者為顯著心理痛苦。（3）采用癌因性疲乏（PFS）[11]評估患者主觀疲勞不適感，包括感覺、情緒、認知、行為4個維度，共22個條目，每項按0～10計分，最終得分為總分除以22，并根據得分分為3個等級： 0～3分(無或輕度疲乏)，4～7分(中度疲乏)，＞7分(重度疲乏)。得分越高，疲乏感越重。（4）運用生存質量核心問卷（QLQ-C30）[12]評價患者干預前后生存質量，包括軀體、情緒、認知、社會功能和整體評分，得分越高說明生存狀況越好。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

干預前，兩組生存狀態相關指標NRS、PFS和QLQC30評分比較無明顯差異（P＞0.05）；干預后，觀察組生存狀態相關指標中NRS、DMSM 、PFS評分明顯低于對照組；觀察組QLQ-C30各項目得分及總分明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表1和表2）。

表1 干預前后兩組的NRS、DMSM和PFC評分比較（±s）

表1 干預前后兩組的NRS、DMSM和PFC評分比較（±s）

組別 例數 NRS評分（分） DMSM評分（分） PFS評分（分）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 34 7.75±1.21 4.61±1.15 5.44±1.02 3.18±0.82 7.12±0.72 5.38±0.59觀察組 34 7.81±1.27 6.65±1.06 5.46±1.08 4.61±0.76 7.23±0.84 3.34±0.62 t--0.1994 -7.6056 -0.0785 -7.458 -0.5798 13.8984 P-0.8425 ＜0.001 0.9377 ＜0.001 0.5641 ＜0.001

表2 兩組干預前后QLQ-C30各項目得分及總分比較（±s）

表2 兩組干預前后QLQ-C30各項目得分及總分比較（±s）

項目 干預前 t值 P值 干預后 t值 P值對照組（n=34）觀察組（n=34） 對照組（n=34）觀察組（n=34）軀體功能 45.61±3.73 45.58±3.75 0.0331 0.9737 54.12±2.82 72.28±3.64 -22.9968 ＜0.001情緒功能 46.13±3.42 45.84±2.87 0.3787 0.7061 48.86±2.39 62.68±2.75 -22.1175 ＜0.001認知功能 45.28±5.31 45.58±4.74 -0.2458 0.8066 50.41±5.51 62.38±2.54 -11.5038 ＜0.001社會功能 45.64±3.49 45.26±3.32 0.4600 0.647 48.52±3.25 61.48±3.43 -15.9928 ＜0.001整體評分 54.32±3.34 53.21±3.37 1.3641 0.1772 59.22±5.11 76.32±5.13 -13.784 ＜0.001

3 討 論

晚期惡性腫瘤患者因消耗加之機體對營養的吸收和攝入障礙影響，普遍存在營養不良風險，其中約有31%～87%的消化系統或頭頸部腫瘤患者存在中重度營養不良狀況[13]。營養不足常可加重患者放化療不良反應及并發癥的發生，伴發癌痛和癌因性疲乏，患者承受嚴重的心理痛苦，甚至導致抑郁癥的發生，嚴重影響患者總體生活質量，嚴重時還可導致死亡率的升高[14]。

近年來，我國對癌痛治療的政策法規對晚期腫瘤及臨終前患者的治療規范要求為，在有限的生存期內盡可能減輕疾病痛苦，讓患者平靜地走完人生的終點。重視腫瘤的舒緩療護是當前臨床腫瘤學一個趨向，也是目前我國腫瘤積極康復治療的重要手段[15]。筆者通過查閱臨床文獻發現，消化系統晚期癌癥患者舒緩療護中的姑息治療方案嚴格按照規范要求進行不斷完善，其中的營養支持療法是發生中重度營養不良晚期癌癥非終末期患者的針對性治療手段。諸多腫瘤臨床研究證明，選擇適當的腸外、腸內營養支持療法，可有助于晚期惡性腫瘤患者生活質量的改善，可有效延長其生存期。本研究納入的消化系統晚期癌癥患者的預計生存期＞6個月，且均存在營養風險或營養不足，適于結合臨床情況給予舒緩療護配合針對性的營養支持，以恰當補足實際攝入和預計攝入能量的差額，以有效維持或一定程度上改善患者的營養狀態[16]。本研究觀察組患者經舒緩療護聯合營養支持干預后，生存狀態各項指標均明顯優于對照組干預后和本組干預前。

綜上所述，對消化系統晚期癌癥患者實施舒緩療護聯合營養支持，患者癌痛和心理痛苦程度明顯減低，癌因性疲乏狀態明顯改善，患者生存質量明顯提高，整體生存狀態明顯改觀，值得臨床推廣應用。