藥物洗脫支架聯(lián)合藥物涂層球囊在冠狀動脈左主干分叉病變中的應用

肖蓉雪，汪 谞，郜俊清，劉宗軍

無保護性冠狀動脈左主干（left main，LM）分叉病變指LM 血管、分支血管同時或分別存在嚴重狹窄，冠狀動脈造影示狹窄程度≥50%，同時不存在通暢的血管橋或自身右向左良好側支循環(huán)的病變。嚴重LM 分叉病變會減少心肌大部分血流，導致嚴重心臟不良事件[1]。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）一直作為LM 病變首選治療方法[2]。隨著介入技術水平提高和支架改良，有相關研究證實經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）應 用 于 無 保 護 性LM 分 叉 病變可行，且PCI 和CABG 術后患者死亡、卒中和心肌梗死發(fā)生率復合終點差異無統(tǒng)計學意義[3-4]。因此，PCI 可作為一種有效且創(chuàng)傷較小的方案替代CABG。臨床上主要通過單支架或雙支架治療無保護性LM 分叉病變，研究證實單支架治療臨床效果優(yōu)于雙支架，但約1/3 患者在許多情況下仍需在側支植入第2 枚支架[5-6]。LM 分叉病變雙支架治療手術時間長，會導致住院率升高和心血管不良事件發(fā)生，不利于患者遠期預后[7]。近年藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）治療在支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）得到廣泛認可[8]，2014年歐洲心臟病學學會指南推薦其作為ISR 治療首選策略[9]。研究證實DCB 聯(lián)合藥物洗脫支架（drugeluting stent，DES）能安全有效地應用于小血管分叉病變介入治療[10-11]。目前也有針對LM 分叉病變的個案病例研究報道，結果表明DES 聯(lián)合DCB 可有效降低介入治療再狹窄率[12]。本研究對8 例LM 真性分叉病變患者進行DES 聯(lián)合DCB 治療，并予以6個月血管造影隨訪。

1 材料與方法

1.1 患者一般情況

回顧性分析2016 年7 月至2017 年7 月上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院采用DES 聯(lián)合DCB 治療的8 例LM 分叉病變患者臨床資料。其中男3 例，女5 例，平均年齡71.3 歲；不穩(wěn)定型心絞痛4 例，穩(wěn)定型心絞痛4 例，伴高血壓6 例，伴糖尿病3 例（表1）。

表1 8 例LM 分叉病變患者一般情況

1.2 手術方法和隨訪

對8 例 患 者LM 和 左 前 降 支（left anterior descending coronary artery，LAD）病變行DES 治療，左回旋支（left circumflex artery，LCX）開口處行DCB 治療。具體手術操作：LCX 和LAD 分別置入工作導絲，用普通球囊對狹窄血管作預擴張，狹窄血管充分擴張（狹窄＜50%）后于LCX 送入DCB 作擴張，平均擴張60 s；于LAD 植入DES，平均擴張10 s；撤出LCX 導絲，重新穿網(wǎng)眼送入另一根導絲，采用雙球囊對吻技術同時擴張分叉病變。

通過定量冠狀動脈造影（quantitative coronary angiography，QCA）技術對8 例患者術前、術后、隨訪時造影結果作定量分析，其中6 例手術在血管內(nèi)超聲（IVUS）導引下進行，并通過iReview 軟件對病變參數(shù)進行分析。術后即刻造影評價病變血管通暢情況，術后6 個月隨訪再狹窄率及6 個月內(nèi)嚴重臨床事件發(fā)生率。

2 結果

患者LM、LAD、LCX 術前、術后、隨訪時造影影像見圖1。QCA 分析結果顯示，DES 聯(lián)合DCB 治療LM 分叉病變再狹窄率低［LM（8.4±5.3）%，左前降支（18.2±5.0）%, 左回旋支（30.5±16.5）%］，見表2。iReview 軟件對病變參數(shù)分析結果見表3。所有患者未發(fā)生相關嚴重臨床事件。

表2 術前、術后和隨訪時QCA 分析比較 n=8，

表2 術前、術后和隨訪時QCA 分析比較 n=8，

SRD：直徑狹窄率；SRA：面積狹窄率；MLD：最小管腔直徑；LL：病變長度；DESS：DES 尺寸；EP：擴張壓力；DCBS：DCB 尺寸；#術前與術后比較, P＜0.05；*術前與隨訪比較，P＜0.05；※術后與隨訪比較，P＜0.05

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圖1 LM 分叉病變患者LM、LAD、LCX 術前、術后、隨訪時造影影像

表3 IVUS 術前術后病變參數(shù)比較 n=6

3 討論

LM 分叉病變屬于高危復雜PCI 手術病變之一，其治療最初首選CABG。近年CABG 與PCI 治療LM 分叉病變比較研究發(fā)現(xiàn)，兩者術后遠期隨訪臨床預后無明顯差異[3-4]；PCI 手術風險較低，但血管造影遠期隨訪再狹窄率高，再次血運重建率高，心源性死亡發(fā)生率較高[13]。DES 發(fā)展是PCI 治療LM 分叉病變的重大突破之一，與最初裸金屬支架相比，可顯著降低ISR 和靶病變再次血運重建發(fā)生[14-15]。第一代DES 介入治療雖能極大程度降低ISR 發(fā)生，但晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成累積發(fā)生率業(yè)已披露[16]，這也是早期LM 分叉病變介入治療后遠期預后不良的一重要因素。第二代DES 與第一代DES相比，減少支架內(nèi)血栓形成更具優(yōu)勢[17-18]。近期有LM 分叉病變臨床試驗研究采用新一代DES 治療，其具有更低的支架內(nèi)血栓發(fā)生率及快速內(nèi)皮化特點，遠期療效已與CABG 無顯著差異。目前臨床上PCI 治療LM 真性分叉病變方法仍以單支架或雙支架介入為主，但這兩種方法并未降低ISR 發(fā)生率，可能是血管解剖學因素（近端病變血管長度更長，分裂角度更廣）、血流動力學（局部血流量大）因素、支架變形和藥物覆蓋受破壞等因素所造成[19-22]。其中單側支架術后血栓形成可能是由分叉病變中殘留的支架支柱突出所致[23]，且單支架術僅對LM-LAD 植入支架，LCX 會不同程度受術后斑塊擠壓，造成狹窄程度加重，最終可能導致完全閉塞。而雙側支架介入則對LAD、LCX 均植入支架，使血管再通，但兩側血管均植入支架的操作復雜，加上LM 分叉角度大，可能導致LM 分叉口堆積支架鋼絲，對血流量影響和血管損傷較大，且會影響支架內(nèi)皮化。與常規(guī)血管造影導引介入治療相比，IVUS 導引PCI 能降低無保護LM 冠狀動脈狹窄患者遠期死亡率[24-25]。IVUS可識別近端和遠端參考點并測量兩位置間距離，以更好地確定病變復雜性，選擇合適的支架直徑和長度，從而避免將支架邊緣植入斑塊，還可評估支架術后支架貼壁情況，進一步改善支架植入術療效，優(yōu)化最終結果[26]。

本研究對8 例LM 真性分叉病變患者進行DES聯(lián)合DCB 治療，術后6 個月血管造影結果顯示病變再狹窄率更低，原因可能與采取新型DES 并在IVUS 導引下對LAD 病變行PCI 術有關。聯(lián)合DCB治療LCX 病變既可有效降低LCX 再狹窄發(fā)生，也能減輕雙支架植入術不良后果；同時也表明DCB治療不僅對小血管疾病占有優(yōu)勢[27-28]，也可應用于LM 分叉病變等大血管病變。DES 聯(lián)合DCB 術對介入醫(yī)師的最大挑戰(zhàn)，可能在于DCB 治療后出現(xiàn)嚴重冠狀動脈夾層事件，但相關研究發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.9%，且遠期隨訪預后良好[29-30]。因此，DES 聯(lián)合DCB 治療LM 分叉病變可能是一種安全有效的新型介入治療方法。

本研究病例總數(shù)少，后期還需大規(guī)模隨機對照試驗研究及更長期隨訪驗證該治療策略的安全性和有效性。