PICC 導(dǎo)管繼發(fā)性異位并打結(jié)1 例的護(hù)理體會(huì)

馬俊霞，陸曉怡，周淑萍

經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter, PICC）具有留置時(shí)間長(zhǎng)、安全可靠、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛用于長(zhǎng)期連續(xù)輸液治療、腸外營(yíng)養(yǎng)及惡性腫瘤的靜脈化療給藥。靜脈化療對(duì)血管損傷及局部刺激很大，PICC 導(dǎo)管可以減少患者反復(fù)穿刺的痛苦及對(duì)血管的傷害，惡性腫瘤患者尤為適用[1]。但在PICC 導(dǎo)管的留置以及維護(hù)期間也會(huì)有相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，其中就包括導(dǎo)管繼發(fā)性異位。導(dǎo)管繼發(fā)性異位是指PICC 導(dǎo)管置入時(shí)末端位置準(zhǔn)確，而在使用過程中，導(dǎo)管末端位置發(fā)生移位，離開準(zhǔn)確位置，這在導(dǎo)管留置的任何時(shí)間段都有可能發(fā)生。導(dǎo)管繼發(fā)性異位是PICC 留置期間嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1.9%～3%[2-3]。異位的導(dǎo)管會(huì)明顯增加其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，如導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓、心包積液、心侓失常等，最終導(dǎo)致拔管、延誤治療時(shí)機(jī)、增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者的生活品質(zhì)。2011 版的美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）指南在輸液治療相關(guān)并發(fā)癥中加入導(dǎo)管繼發(fā)性異位。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)足夠重視導(dǎo)管繼發(fā)性異位，謹(jǐn)慎處理。現(xiàn)將我院1 例PICC 導(dǎo)管發(fā)生繼發(fā)性異位并打結(jié)，經(jīng)處理后成功將導(dǎo)管取出并在原位重新置管的案例報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，53 歲。因腹腔脂肪肉瘤行“剖腹探查+胃腫物切除術(shù)”，2018 年12 月3 日于我科行術(shù)后輔助化療收入院。2018 年12 月4 日遵醫(yī)囑行PICC 置管術(shù)。PICC 導(dǎo)管采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4 F 三向瓣膜式導(dǎo)管，導(dǎo)管總長(zhǎng)為60 cm。根據(jù)患者意愿綜合考慮，選擇左側(cè)上肢貴要靜脈進(jìn)行穿刺置管[4]，由持有PICC 穿刺證書的專科護(hù)士進(jìn)行操作，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，在超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良的塞丁格技術(shù)[5]。導(dǎo)管置入患者體內(nèi)44 cm，外露為5 cm。穿刺一次成功，后常規(guī)行X 線胸部正位片拍攝，X 線胸片提示：導(dǎo)管沿左上肢、左腋窩、左鎖骨下靜脈行走，最終導(dǎo)管末端位于上腔靜脈下1/3 處，平第7 后肋水平。化療期間，患者每周定期在我院PICC 維護(hù)門診進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，無異常情況出現(xiàn)。患者于2019 年2 月14 日因“胸痛不適半天”收治入院，X 線胸片提示PICC 導(dǎo)管于左鎖骨下靜脈處打結(jié)。考慮目前患者的輸液需求和導(dǎo)管異位的特殊性，強(qiáng)行拔管會(huì)導(dǎo)致結(jié)扣縮小，形成死結(jié)，導(dǎo)致其他更嚴(yán)重后果。遂請(qǐng)介入科會(huì)診，在DSA 引導(dǎo)下直接通過導(dǎo)絲引導(dǎo)緩慢解襻。

2 導(dǎo)管繼發(fā)性異位并打結(jié)的原因分析及處理

導(dǎo)管異位主要與以下因素有關(guān)[6]：①患者的體型[7]。該例患者身材高大較肥胖（BMI=28.6），頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈長(zhǎng)粗，導(dǎo)管活動(dòng)空間比較大，可能是導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管繼發(fā)性異位的基礎(chǔ)原因之一。②胸腔內(nèi)壓力的變化。患者在化療期間會(huì)因多種原因而導(dǎo)致胸腔壓力發(fā)生極大的變化，血流和中心靜脈壓也會(huì)隨之改變，血流的改變更易促使導(dǎo)管漂浮，導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管發(fā)生繼發(fā)性異位。此患者化療期間，有惡心、嘔吐及便秘情況的存在，這都有可能導(dǎo)致其胸腔內(nèi)壓力改變較大，進(jìn)而增加導(dǎo)管繼發(fā)性異位的發(fā)生率[8]。③置管側(cè)肢體過度活動(dòng)。近來此患者存在置管側(cè)肢體上舉幅度過大的情況。詢問病史得知，春節(jié)期間患者日常活動(dòng)如聚餐等情況較多，經(jīng)常做出上舉拿東西動(dòng)作。夜晚睡覺時(shí)，習(xí)慣將雙手臂上舉并彎曲后墊于頸下。就該患者而言，在其PICC 導(dǎo)管外部固定牢固情況下，置管側(cè)肢體過度活動(dòng)后易發(fā)生導(dǎo)管與血管之間相對(duì)移動(dòng)，從而加劇PICC 導(dǎo)管在血管內(nèi)漂移。導(dǎo)管末端可能漂移至鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈形成的夾角處。當(dāng)患者手臂放下，相當(dāng)于用力推進(jìn)了導(dǎo)管，導(dǎo)致折返進(jìn)入了左鎖骨下靜脈；又因左上肢外展，鎖骨下靜脈與腋靜脈產(chǎn)生的角度對(duì)導(dǎo)管形成一定阻力，導(dǎo)致導(dǎo)管再次折返進(jìn)而打結(jié)。

2.1 處理過程

術(shù)前向患者及家屬解釋PICC 導(dǎo)管的必要性，取得患者及家屬的同意后，繼續(xù)原位置穿刺置管。為了保護(hù)靜脈輸液通道、能夠及時(shí)用藥，又避免給患者帶來再次穿刺的痛苦，并且成功率高，綜合考慮討論以后決定原位置換導(dǎo)管。

操作步驟如下：①安置患者于數(shù)字減影室的治療床上取仰臥位，左側(cè)手臂外展90°。消毒鋪巾，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。透視下進(jìn)行操作。導(dǎo)管內(nèi)插入導(dǎo)絲，將導(dǎo)管解襻，考慮到解襻過程可能損傷原導(dǎo)管，后將導(dǎo)管退出異位血管，檢查PICC 導(dǎo)管完整，成功移除原PICC 導(dǎo)管。②將導(dǎo)絲繼續(xù)保留在血管內(nèi)，將鞘管經(jīng)由導(dǎo)絲穿入原穿刺點(diǎn)置入患者體內(nèi)，固定鞘管后，將新導(dǎo)管送入上腔靜脈下1/3 處，抽回血良好，撤出鞘管，安置正壓接頭，貼膜固定。手術(shù)順利，術(shù)中患者無明顯不適。成功更換PICC 導(dǎo)管，術(shù)畢安返病房，輸液通暢。

3 導(dǎo)管繼發(fā)異位的護(hù)理體會(huì)

3.1 合理的選擇穿刺的部位

貴要靜脈，靜脈瓣少成功率高，常作為PICC 置管的首選。張曉菊[9]認(rèn)為，肘窩以上部位的貴要靜脈，更利于置管，因其避開了中間分支靜脈與貴要靜脈連接點(diǎn)，且近心端血管更粗，血流量也相對(duì)更大，置入導(dǎo)管長(zhǎng)度更短，對(duì)血管壁造成的損傷更小，同時(shí)也可減少因手臂屈伸而造成導(dǎo)管移位。

3.2 導(dǎo)管置入的深度

美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局推薦PICC 置入深度為上腔靜脈下1/3 段至右心房連接處之間，約第7、8 后肋水平。導(dǎo)管尖端位置過淺或過深，也會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。所以穿刺前準(zhǔn)確的外部測(cè)量可預(yù)防導(dǎo)管過深或過淺，也是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的重要措施[10]。

3.3 置管選擇

置管前除常規(guī)評(píng)估以外，還應(yīng)評(píng)估患者日常的活動(dòng)習(xí)慣。如被迫經(jīng)常左側(cè)臥位的病人，如無其他禁忌應(yīng)選擇右側(cè)手臂置管。置管后給予個(gè)體化宣教，對(duì)管路有影響的不良習(xí)慣，要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)改正，如睡覺時(shí)長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，甩臂、提重物及做向上、托舉重物等活動(dòng)。

3.4 加強(qiáng)患者居家期間的自我管理[11]

患者1 次/周至醫(yī)院門診行PICC 維護(hù)，1 周期間有可能會(huì)發(fā)生任何異常情況, 基于相關(guān)文獻(xiàn)的研究，制定出患者居家期間自檢表。要求患者每日自檢，并填寫表格如下：

PICC 導(dǎo)管家庭日常觀察表

該表項(xiàng)目共5 項(xiàng)，護(hù)士可指導(dǎo)家屬及患者如何填寫異常情況，且在異常表格內(nèi)打鉤；該表可以強(qiáng)制性地督促患者每日全面檢查帶管情況，與此同時(shí)還能增強(qiáng)患者及家屬對(duì)PICC 留置期間管路的重視程度，從而防止并及時(shí)發(fā)現(xiàn)末端移位現(xiàn)象。

3.5 注意胸腹腔壓力增高

嘔吐、咳嗽、排便等情況可導(dǎo)致胸腔壓力升高，從而使PICC 導(dǎo)管移位。化療前遵醫(yī)囑預(yù)防性使用止吐藥，予潤(rùn)腸通便，合理的進(jìn)行飲食調(diào)整，也可有效的避免PICC 導(dǎo)管發(fā)生繼發(fā)性異位。

3.6 護(hù)士維護(hù)不熟練，牽拉到導(dǎo)管

維護(hù)不當(dāng)，也可增加PICC 導(dǎo)管移位的可能性。應(yīng)當(dāng)加大力度培養(yǎng)PICC 專科護(hù)士，使PICC 導(dǎo)管的日常維護(hù)都能由專科護(hù)士進(jìn)行，可有效地減少導(dǎo)管繼發(fā)性異位的發(fā)生。

3.7 處置

①及時(shí)發(fā)現(xiàn)。若懷疑PICC 導(dǎo)管發(fā)生繼發(fā)性異位時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系放射科行胸部正位片拍攝，確認(rèn)導(dǎo)管走行及末端部位變化，并行靜脈血管超聲排除血栓可能。②針對(duì)性處理。確定導(dǎo)管異位后，建議拔出或更換導(dǎo)管，也可視患者情況，嘗試進(jìn)行導(dǎo)管復(fù)位[12]。關(guān)于導(dǎo)管的復(fù)位，需與患者及家屬溝通，取得同意后，方可進(jìn)行嘗試。常用方法有：改變患者體位、應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行沖管[13]，DSA 下引導(dǎo)進(jìn)行調(diào)整等[14-15]。

3.8 及時(shí)診斷、處理

針對(duì)原因不明的堵管，應(yīng)及時(shí)追問患者病史，考慮可能有導(dǎo)管打結(jié)等特殊情況發(fā)生。若沖洗導(dǎo)管時(shí)感覺到有明顯阻力或看到回血時(shí)，也應(yīng)該警惕可能存在導(dǎo)管繼發(fā)性異位并打結(jié)的情況。可以借助影像檢查來了解PICC 導(dǎo)管在血管內(nèi)部的走行情況；如果出現(xiàn)其他的特殊情況時(shí)也要保持鎮(zhèn)定，對(duì)于護(hù)理學(xué)科無法解決的問題，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系其他學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行協(xié)助處理。

雖然PICC 導(dǎo)管繼發(fā)性異位并打結(jié)在臨床中極為罕見，但如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，處理滯后就會(huì)導(dǎo)致其他較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加患者的痛苦，甚至可能造成醫(yī)療糾紛。因此護(hù)理人員應(yīng)予以高度重視，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的積累，提高安全意識(shí)，特別強(qiáng)調(diào)在PICC 置管過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，規(guī)范PICC 管理流程，做好患者及家屬的健康宣教，為患者提供更加安全、優(yōu)質(zhì)的PICC 護(hù)理服務(wù)。