醫源性夾層導致移植腎動脈閉塞介入治療1 例

齊一俠，崔世軍，谷涌泉，郭連瑞

在臨床開展介入治療工作中動脈夾層是比較常見的血管損傷，由于夾層不但損傷動脈局部也可以影響鄰近動脈，靠近移植腎動脈部位的夾層有可能影響移植腎動脈的血流，對于移植腎而言這是一種緊急情況，否則面臨腎功能喪失的風險，因而對于此類情況要小心預防，及時處理。現對我科1 例由于在處理移植腎動脈所在髂動脈時出現髂動脈夾層，進而出現移植腎動脈閉塞的臨床資料總結、分析，對臨床工作提供借鑒。

臨床資料

患者，女，47 歲。因“右下肢間歇跛行1 年，右足靜息痛伴足潰瘍2 個月余”入院，既往：腎移植術后1 年，右足截趾術后1 個月余。查體：右足第一趾缺如，創面周圍皮膚發黑，有少量膿性液體滲出伴臭味，右股動脈、腘動脈、足背脛后動脈未觸及搏動，右側ABI 0.35，血管彩超示右髂外動脈可見移植腎動脈，吻合口遠端髂外動脈重度狹窄（圖1 ①），右股淺動脈節段性重度狹窄，股淺動脈遠端閉塞，右側脛前脛后腓動脈內血流速度減低，頻譜形態呈低搏動。血肌酐80 μmol/L，尿素9.11 mmol/L，K+4.5 mmol/L，血紅蛋白（HGB）98 g/L。入院后行：右髂外動脈球囊擴張，右股淺動脈支架成形術。術中右髂外動脈球囊（5～120 mm）擴張后出現血管夾層（圖1 ②），反復造影比較判斷為非限流性夾層，因疑支架影響移植腎動脈故未予植入支架。術后患者下肢靜息痛緩解，術后48 h 患者突發嚴重惡心伴嘔吐，同時出現無尿，急查血肌酐317 μmol/L，尿素13.92 mmol/L，K+4.4 mmol/L HGB 85 g/L，血管彩超示移植腎-髂動脈吻合口處血流紊亂，腎內血流稀疏，流速明顯降低。考慮急性腎缺血，急癥造影發現：右髂外動脈夾層，影響移植腎動脈吻合口，導致移植腎顯影不良（圖1 ③）。予以右髂外動脈支架置入（雅培8～40 mm），經髂動脈支架網眼選擇移植腎動脈并行腎動脈支架植入術（波士頓科技5～15 mm）（圖1 ④）。術后患者惡心嘔吐癥狀緩解，二次手術后48 h 血肌酐118 μmol/L，尿素10.24 mmol/L，K+4.26 mmol/L， HGB 73 g/L，每日尿量大于2 000 mL。術后血管彩超右髂動脈及移植腎動脈血流通暢，移植腎血流恢復正常。術后2 周門診隨訪，患者尿量正常，血肌酐恢復正常。

討論

患者在第1 次髂動脈介入治療術后出現無尿，惡心嘔吐等癥狀，考慮為醫源性腎動脈夾層導致的腎動脈閉塞，這些癥狀在其他原因導致的急性腎動脈閉塞患者比如腎動脈栓塞也比較常見[1]。在考慮急性腎缺血的情況下，早期診斷及處理是影響預后的重要因素，移植腎動脈的檢查方法包括：血管彩超，CTA、 MRA 及DSA[2-3]，雖然DSA 是移植腎動脈檢查的金標準[4]，但血管彩超是安全、有效的檢查方式，可以避免不必要的血管內檢查[5]。

圖1 手術過程影像

在本例第1 次髂動脈治療時原計劃使用了5 mm×120 mm 球囊擴張后在移植腎動脈遠端的髂動脈植入自膨支架，但是球囊擴張后出現跨越移植腎動脈的夾層。慢性腎病患者由于鈣磷代謝異常，血管鈣化明顯[6]，選用過長的球囊或過硬導絲均容易造成血管夾層。多角度反復造影判斷移植腎動脈血流未受影響，判定為非限流性夾層，故未在髂動脈植入支架，術后24 h 內患者狀態良好，但是在術后48 h 后出現急性腎缺血癥狀，可能是此期間內髂動脈血流影響下夾層重新構形，使得血管內膜片遮擋移植腎動脈開口造成腎缺血。提示術中的非限流夾層轉變為限流性夾層，如果術中預防性植入腎動脈支架有可能避免這一嚴重缺血事件，移植腎動脈支架植入的安全性及成功率均較高[7]，且遠期再狹窄率較低，為5.5%～20%[8]。

術后反思如果使用短球囊，謹慎地在移植腎動脈以遠擴張，則可能避免出現跨越移植腎動脈的夾層，即使出現遠端髂動脈夾層，也可以在移植腎動脈以遠放置支架；或者在手術設計上不采用先球擴再支架的策略，而直接在髂動脈植入球擴型支架。

本例在2 次手術開通移植腎動脈過程中，如果先放腎動脈支架再放髂動脈支架，則會造成髂動脈支架壓迫腎動脈支架情況，有可能出現影響腎血流的情況，因此先植入了跨越移植腎動脈的髂動脈支架，再放置腎動脈支架則必須經過髂動脈支架網眼選擇腎動脈開口，術中過程十分困難，一方面是腎血流稀少，很難做出清晰路圖，另一方面支架遮擋以及夾層的內膜遮擋都有可能造成導絲無法進入腎動脈，為防止類似情況，我們設想是否可以先將保護性導絲選入腎動脈，經其他導絲通路在腎動脈遠近兩端各放置1 枚支架來“錨定”髂動脈夾層，再根據腎動脈血流情況決定是否需要放置腎動脈支架。如果移植腎動脈開通失敗，要盡快行外科手術重建腎動脈。

這個病例給我們的啟示：①慢性腎病患者血管鈣化明顯，容易出現夾層；②不適當的手術器械選擇會增加夾層風險；③一旦出現移植腎動脈相關的夾層要積極處理，因為夾層在術后一段時間內有可能會在血流沖擊下再構型，出現意料以外的變化。