CT 引導下穿刺活檢對ⅠA 期非小細胞肺癌疾病無進展生存期和總生存期的影響

何 闖，吳 蔚，袁 晶，陳玉瀟，楊 麗，李良山 李廷源，黃學全

低劑量螺旋CT 在肺癌高危人群進行肺癌篩查能降低20%的肺癌死亡[1]，隨著低劑量CT 的應用，越來越多的肺結節性病變被發現，高度懷疑為肺癌的肺部陽性結節者，對于適合手術者，首選外科治療[2]。當低劑量CT 篩查出肺疑癌結節時，可以選擇經皮穿刺活檢獲得組織標本，CT 引導下經皮穿刺肺活檢是最方便、快捷的方式，能準確鑒別肺結節的性質，為臨床提供決策依據。經皮穿刺活檢是否增加遠處轉移的概率，是否影響患者的預后仍存在爭議。本研究回顧性分析ⅠA 期（T≤3 cm）非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）長期生存情況是否受CT 引導下經皮穿刺活檢術的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇陸軍軍醫大學第一附屬醫院2007 年1 月—2014 年12 月行肺癌根治性手術切除的ⅠA 期NSCLC 患者，依據國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control, UICC）肺癌TNM 分期第8 次修訂版，Ⅰ期分為ⅠA 和ⅠB 期，其中ⅠA 期分ⅠA1，ⅠA2，ⅠA3。本研究將2007—2014 年資料按TNM 分期第8 次修訂版進行再分期，排除多源癌、術后短期內并發癥死亡、磨玻璃結節患者。研究將兩組臨床基本特征進行1∶1 傾向性匹配分析（PSM）匹配，匹配后兩組資料各為47 例納入本研究。匹配后兩組資料臨床特征差異無統計學意義。生存時間從手術日起，截止訪問時間為2018 年3 月31 日，匹配后中位隨訪時間58.5（49.7，64.2）個月。

1.2 方法

1.2.1 經皮穿刺活檢術 引導設備為螺旋CT（SOMATO PLUS 4），掃描參數140 kV，200 mA，層厚5 mm，層間距5 mm。活檢針為SUPERCORE 16G/10 cm 或16 G/15 cm 半自動活檢針（Argon Medical Devices，Inc），切槽長度約 1.7 cm，深度約 2 mm。

1.2.2 研究終點 主要研究終點是疾病無進展生存期（progress-free survival, PFS），次要觀察指標為總生存期（overall survival，OS）。PFS 定義為：手術日至首次確診遠處轉移或未發生轉移的末次隨訪時間。OS 定義為手術日至末次隨訪或任何原因死亡時間。

1.3 統計學分析

采用SPSS Statistics 24 進行統計學分析。兩組資料按1∶1 傾向性評分匹配，“卡鉗值”設為0.02。非正態數據用中位數 （P25，P75）表示，正態數據用（）表示，生存分析采用Kaplan-Meier 生存曲線，組間采用log Rank（Mantel-Cox）比較。采用單因素Cox 回歸分析以及多因素Cox 回歸（Forward：LR）生存分析，以P＜0.05 為差異統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點

本研究經PSM 匹配分 析 后，共94 例ⅠA 期NSCLC 納入研究，至末次隨訪時活檢組復發轉移12例（25.5%），非活檢組復發轉移12 例（25.5%）。活檢組未發生針道轉移。復發轉移部位主要發生在肺、縱隔、骨骼和顱腦。至末次隨訪時間，活檢組1 例非腫瘤性死亡，患者死于急性心肌梗死。24 例患者發生腫瘤相關性死亡（25.0%），其中活檢組12 例死亡，非活檢組12 例死亡。

2.2 生存分析

經PSM 匹配后兩組基本臨床資料差異無統計學意義。匹配后中位隨訪時間58.5 個月，活檢組和非活檢組的PFS 分別為（64.8±31.4）和（61.2±34.4）個月，兩組PFS 差異無顯著性統計學意義（χ2=0.020，P=0.888）（圖1 ①），OS 分別為67.9±30.2，65.3±31.3 個月，兩組OS 差異無統計學意義（χ2=0.003，P=0.955）（圖1 ②）。單因素和多因素分析顯示根治術術前行CT 引導下經皮穿刺活檢不是患者的PFS 和OS 的影響因素（表1、表2）。

3 討論

圖1 經匹配后兩組PFS 和OS 情況

表1 單因分析和多因素分析預測PFS 的影響因素

表2 單因分析和多因素分析預測OS 的影響因素

早期肺癌可以治愈，但是2/3 患者發現已為晚期[3]，隨著低劑量CT 篩查手段在高危人群中的應用，越來越多的早期肺癌結節被發現，降低了肺癌的死亡率[1]。中國肺癌篩查指南建議由于腫瘤原因、患者心肺功能異常不能耐受外科手術治療，或者患者本人不愿意接受外科手術治療者方可實施穿刺活檢[2]。本課題組前期對近2 000 例肺結節活檢回顧性研究結果顯示，對于臨床評估后肺結節實施CT 引導下經皮穿刺活檢，診斷為惡性腫瘤者約占67%[4-5]，意味著在臨床評估后的患者也存在一定比例的良性病灶。因此，經臨床評估后的肺結節病灶，有活檢的必要性。2018 版NCCN 指南建議＞8 mm 的肺部結節推薦組織活檢診斷[6]，隨著目前經皮穿刺活檢器械和技術的發展，對肺結節病灶較容易獲取組織標本，常見的并發癥是出血和氣胸。ⅠA 期NSCLC 手術切除是主要治愈手段，5 年生存率＞75%[7]，對于在高危人群中低劑量CT 篩查出懷疑肺癌的陽性結節，適合手術者優選根治性手術，建議在實施根治術前有條件者需行經皮穿刺活檢，可以降低假惡性結節的手術切除率。

通過本研究回顧性分析顯示，ⅠA 期NSCLC 根治術術前實施CT 引導下經皮穿刺活檢不會增加遠處轉移的發生率，也不是患者預后的影響因素，且本組未發現針道轉移情況。目前國內文獻關于經皮穿刺活檢與遠處轉移和預后關系報道較少，近期國內作者對中國人的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC 術前活檢資料回顧性分析認為術前活檢會促進NSCLC 的遠處轉移，但不影響患者長期生存，其中位隨訪時間為31.1 個月[8]。而本研究僅納入結節性肺癌（ⅠA 期）患者進行分析，相比較于前者入組更為嚴格，排除了已存在淋巴結轉移和大腫瘤負荷等影響因素，同時本研究中位隨訪時間接近5 年。早在20 世紀70 年代的臨床研究已證實經皮穿刺后大多數針道區域均可發現腫瘤細胞，僅有少數病例出現具有臨床意義的針道轉移病灶[9]，21 世紀初日本、英國的兩項經皮肺活檢回顧性研究共納入15 227 例患者，其針道轉移的發生率為0.016%～0.018%[10-11]，本研究PSM 匹配前的所有患者均未出現針道轉移，也說明針道轉移的概率極低。理論上，經皮穿刺過程會增加腫瘤細胞轉移概率，但這種情況的發生是否影響患者生存存在爭議。Wang 等[12]研究認為活檢緊鄰胸膜下結節與遠離胸膜下結節相比，前者更易出現胸膜轉移，但Moon 等[13]研究認為兩種位置的結節活檢后胸膜轉移的發生率無差異，并認為結節微淋巴管浸潤才是胸膜轉移主要的危險因子。此兩項研究均認為經皮穿刺活檢操作過程不影響患者的PFS 和OS。一項納入8 607 例Ⅰ期肺癌研究，其中36%患者術前行經皮穿刺活檢，研究認為術前活檢不是患者預后的影響因素[14]，本研究在中位近5 年的隨訪中發現患者的PFS 和OS 不受CT 引導經皮穿刺活檢術的影響，更長期的隨訪研究結果，筆者將進一步報告。

本研究結果表明，NSCLC 根治術術前經皮穿刺活檢在5 年內不增加患者遠處轉移的發生率，也不影響患者的5 年生存率。因此，當CT 發現肺部可疑ⅠA 期肺癌時，CT 引導下經皮穿刺活檢可以作為術前診斷手段，但是本組研究匹配后數據較少，需要更大量樣本來進一步說明。