復(fù)合手術(shù)治療復(fù)雜硬腦膜動靜脈瘺近中期效果

鄧 橋，馮文峰

硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenousfistula，DAVF）是一類臨床少見的腦血管畸形[1]，其特點為硬腦膜動脈與靜脈竇或皮質(zhì)靜脈間血液異常溝通，硬腦膜引流靜脈逐步動脈化引起皮層靜脈在高壓力下出現(xiàn)逆行引流，進一步促成皮層靜脈曲張或靜脈瘤形成，最終破裂導(dǎo)致致命性顱內(nèi)出血或缺血等嚴(yán)重事件。若伴有引流靜脈竇狹窄或閉塞，多分支顱內(nèi)外供血動脈，多個瘺口和顯著皮層靜脈逆流，則定義為復(fù)雜DAVF。其發(fā)病率低，約占顱內(nèi)血管畸形中10%[2]，少部分為先天性，部分繼發(fā)于顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、顱腦手術(shù)、創(chuàng)傷及自身免疫性血管炎等。目前關(guān)于復(fù)合手術(shù)治療復(fù)雜DAVF 臨床研究較少，本研究通過分析復(fù)合手術(shù)治療此類疾病的近中期臨床效果，初步探討其安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2017 年1 月至2018 年12 月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院收治的20 例DAVF 患者臨床資料，將符合標(biāo)準(zhǔn)的8 例患者（男5 例，女3 例，平均年齡49 歲）納入本研究（表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有復(fù)合手術(shù)指征（血管內(nèi)治療無法超選目標(biāo)血管或病情復(fù)雜，需要結(jié)合多種手術(shù)方式）；②需要同一時間在特定復(fù)合手術(shù)室完成一次性治療；③同時行血管內(nèi)造影或治療及顱腦外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：與本病無關(guān)的神經(jīng)外科手術(shù)，如顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)、腦室-腹腔分流術(shù)或顱內(nèi)外血管旁路移植術(shù)等。8 例患者中伴有高血壓2例，糖尿病1 例，出現(xiàn)視力下降1 例，出現(xiàn)雙下肢癱瘓2 例；急性起病2 例, 慢性起病6 例。術(shù)前患者均接受頭顱CT、MRI 和腦血管DSA 造影檢查，予以準(zhǔn)確評估，并根據(jù)靜脈竇引流方向、有無皮質(zhì)靜脈逆流及血管構(gòu)筑改變情況，作Cognard 分型[3]。本研究方案經(jīng)南方醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入患者及其家屬簽署治療同意書。

表1 8 例復(fù)雜DAVF 患者臨床資料

1.2 手術(shù)方式

術(shù)前所有患者均經(jīng)DSA 明確DAVF 供血動脈、引流靜脈及瘺口具體解剖位置，結(jié)合實際情況選擇適宜手術(shù)方式和入路。氣管插管全身麻醉后，依據(jù)體位消毒一側(cè)腹股溝區(qū)并穿刺相應(yīng)側(cè)股動脈，5 F單彎造影導(dǎo)管作造影和三維血管重建，確定DAVF與顱骨三維位置，通常采用擴大翼點入路、雙額冠狀切口、經(jīng)顳枕部入路、頂枕部切口等手術(shù)入路，充分暴露DAVF 周圍肌肉組織結(jié)構(gòu)，鏡下充分識別供血動脈、瘺口部位、引流靜脈及周圍腦組織結(jié)構(gòu)等，必要時作吲哚青綠（ICG）血管造影；仔細識別并充分分離DAVF 供血動脈與其附著部位硬腦膜，進入瘺口部位，雙極電凝刀離斷供血動脈或充分電凝供血動脈及附著硬腦膜，也可通過Marathon 微導(dǎo)管超選至供血動脈近端，注入液體栓塞劑堵塞部分瘺口后，再行DAVF 完整切除。對DAVF 伴靜脈竇閉塞者，需直視下穿刺非閉塞處靜脈竇后置5 F 鞘管，將5 F導(dǎo)引導(dǎo)管送達近竇前靜脈處，Mirrage/Synchro 導(dǎo)絲配合Marathon/Apollo 微導(dǎo)管超選至竇前靜脈近端，先釋放少許枚彈簧圈阻擋血流，后緩慢注入Onyx 膠/EVAL 膠栓塞瘺口、竇前靜脈及部分靜脈竇壁；對伴有顱內(nèi)血腫者，需進一步行血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)。最后復(fù)查造影觀察瘺口及引流靜脈是否顯影，不顯影則逐層縫合頭皮及皮下組織，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

對2 例乙狀竇閉塞和1 例橫竇狹窄患者，采用開顱手術(shù)切開靜脈竇后建立栓塞入路，逆向栓塞多支供血動脈；對4 例枕骨大孔區(qū)病變患者，采用術(shù)中腦血管造影配合開顱手術(shù)封閉瘺口3 例，先栓塞部分髓周引流靜脈后實現(xiàn)瘺口全切除1 例；對1 例側(cè)竇-竇匯區(qū)病變患者，予以血管內(nèi)栓塞部分瘺口后，再手術(shù)充分離斷供血動脈。術(shù)中即刻造影評估DAVF 瘺口閉塞情況顯示，瘺口完全閉塞7 例（7/8），近完全閉塞1 例（1/8）。術(shù)后1 例發(fā)生過癲癇，1 例出現(xiàn)輕度靜脈性腦梗死，1 例出現(xiàn)動眼神經(jīng)短暫性麻痹，1 例出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染和心包積液，1 例術(shù)后2 周因突發(fā)肺栓塞死亡。隨訪3～24 個月，7 例患者均接受康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查頭顱CT/MRI 和DSA 顯示恢復(fù)良好，Glasgow 預(yù)后量表（GOS）評分為4～5分，均無新發(fā)神經(jīng)功能障礙，既往嚴(yán)重臨床癥狀得到改善，改良Rankin 量表（mRS）評分下降至2～3 分。

典型患者1：男，63 歲，主訴“反復(fù)頭痛2 個月近加重1 周”于2018 年6 月12 日入院。頭顱MRI結(jié)果提示右側(cè)顳枕葉腦出血，查體神志清楚，左側(cè)肢體肌力1 級，余無特殊。腦血管DSA 造影后明確診斷為右側(cè)側(cè)竇區(qū)DAVF 伴乙狀竇閉塞，主要由右側(cè)腦膜中動脈頂支、枕動脈腦膜支供血，遂決定行復(fù)合手術(shù)；開顱暴露乙狀竇，直視下穿刺靜脈竇后建立血管內(nèi)栓塞途徑，輸注Onxy 膠反向栓塞DAVF 供血動脈，術(shù)中即刻行右側(cè)頸外動脈造影見瘺口和引流靜脈完全消失。術(shù)后1 周患者神志清楚，左側(cè)肌力1+級，右側(cè)肌力4+級，mRS 評分2 分。經(jīng)3 個月積極康復(fù)訓(xùn)練，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至2+級，遺留輕度神經(jīng)功能障礙。典型患者2：男，57 歲，主訴“頸部疼痛伴下肢無力1 年，近加重2 周”于2018 年1月25 日入院。查體神志清楚，軀干和四肢肌張力降低，雙上肢肌力3 級，雙下肢肌力1-級，T1 以下深淺感覺均減退，雙側(cè)肱二頭反射、橈骨膜反射、跟腱反射均減弱。頸椎MRI 表現(xiàn)為髓內(nèi)擴張和彌漫性中央T2 信號異常，DSA 造影明確診斷為左側(cè)枕骨大孔區(qū)DAVF，綜合考慮后予以復(fù)合手術(shù)（方法同上），術(shù)中造影見DAVF 瘺口完全消失。隨訪1 年復(fù)查造影見瘺口完全閉塞，部分神經(jīng)功能障礙改善，雙上肢肌力恢復(fù)至5 級，雙下肢肌力4 級，ALS 功能評定量表評分降至2～3 分，生活質(zhì)量總體提高。見圖1。

圖1 典型患者復(fù)合手術(shù)治療過程

3 討論

DAVF 通常由1 支或多支供血動脈通過硬腦膜壁上瘺口直接引流至靜脈結(jié)構(gòu)，如果存在軟膜動脈參與供血或皮層靜脈逆流，可進一步導(dǎo)致疾病復(fù)雜化。DAVF 血管構(gòu)筑復(fù)雜，具體病因尚不完全清楚。目前有“靜脈高壓-低氧誘導(dǎo)因子（HIF）-血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）-血管生成”假說[4]，即高流量瘺盜血效應(yīng)或靜脈高壓誘導(dǎo)HIF-1 表達，引起機體缺氧和慢性局灶性腦灌注不足，進而刺激VEGF表達并介導(dǎo)DAVF 分流血管生成?！肮餐ǖ馈崩碚撚蒘hapiro 等[5]提出，即部分橫竇和乙狀竇DAVF竇壁內(nèi)有一供血動脈總的共同通道，由多個小供血動脈匯合，這些共同通道匯合成的終端通道既往常被視作靜脈竇結(jié)構(gòu)，而實質(zhì)上是一動脈端匯聚通道，可通過高度靶向栓塞此共同通道達到治療目的。

DAVF 臨床癥狀可能是突然的或是緩慢進展的，主要隨瘺口解剖位置、動脈化靜脈引流及皮層靜脈逆流方向變化而異。橫竇或乙狀竇附近的DAVF 血流量增加、吻合血管擴張及毛細血管括約肌功能喪失，使局部靜脈擴張、血液淤滯或逐步動脈化，從而引起多種臨床表現(xiàn)，如反復(fù)頭痛頭暈、搏動性耳鳴等；海綿竇區(qū)DAVF 較少發(fā)生逆行皮層靜脈引流，表現(xiàn)為輕微神經(jīng)功能癥狀和特征性眼部癥狀，如眼肌麻痹、眼球腫脹突出和視力下降；位于直竇、Galen 靜脈的DAVF 可能會因深靜脈系統(tǒng)引流，導(dǎo)致雙側(cè)丘腦靜脈高壓和腦水腫，引發(fā)認知功能損害[6]，如進展性丘腦癡呆。Cognard Ⅲ～Ⅳ型患者靜脈高壓和動脈化引流靜脈破裂所致腦內(nèi)出血，可能會引起局灶性神經(jīng)功能缺損，而不斷進展的逆行皮層靜脈引流可能導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[7]。Cognard Ⅴ型患者早期影像表現(xiàn)多為陰性，出現(xiàn)明顯脊髓水腫和異常血管流空影時通常已發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，如突發(fā)四肢癱瘓[8]。腦血管造影是明確診斷DAVF 所必需，其可準(zhǔn)確識別供血動脈、異常吻合和引流靜脈位置。

目前DAVF 治療方法包括顯微外科手術(shù)治療、血管內(nèi)介入治療和伽馬刀放射治療等[9]。雖然標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)治療對于Congard 低級別分型DAVF 具有良好治愈效果，但對復(fù)雜和高風(fēng)險DAVF，通常很難超選供血動脈[10]。應(yīng)用液體栓塞劑經(jīng)動脈途徑栓塞通常不能完全閉合瘺管，因為瘺口周圍存在大量小動脈，可持續(xù)供應(yīng)病變血流；液體栓塞劑也有較高的血管再通率，并有較高的逆流穿入腦神經(jīng)皮質(zhì)靜脈或營養(yǎng)供應(yīng)血管的風(fēng)險，分別導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能缺損和腦神經(jīng)麻痹。誠然侵入性最小的治療措施最為理想，但通常并不完全能成功，不完全栓塞和手術(shù)斷流術(shù)僅暫時降低風(fēng)險因素，不能阻止DAVF 進展，并使后續(xù)治療變得困難。新型復(fù)合手術(shù)不僅能克服單純外科手術(shù)和單純血管內(nèi)治療的一些弊端，也可更安全更順利地治療此類疾病[11]。Kong 等[12]報道采用靜脈栓塞聯(lián)合外科手術(shù)切除治療7 例復(fù)雜DAVF 患者，實現(xiàn)了通過復(fù)合手術(shù)完全清除病變的目的，且無治療相關(guān)并發(fā)癥。復(fù)合手術(shù)治療復(fù)雜DAVF 的可能優(yōu)勢：①可明確鏡下瘺口定位與術(shù)中血管造影定位是否一致，提高瘺口切除精確性和徹底性；②對并發(fā)靜脈竇血栓閉塞患者，可直視下穿刺靜脈竇，順利栓塞引流靜脈并封閉瘺口[13]；③解決了血管內(nèi)超選困難而無法準(zhǔn)確栓塞細小供血動脈的弊端；④可消除普通開顱手術(shù)需廣泛暴露，減少直接切除供血動脈和高流量瘺口所致大出血風(fēng)險；⑤避免栓塞不全時軟腦膜靜脈可能導(dǎo)致瘺管重新移位開放，并使其他引流靜脈超負荷所致病情反復(fù)和顱內(nèi)出血情況發(fā)生；⑥可在有效治療DAVF 的同時，清除顱內(nèi)或脊髓內(nèi)血腫，有利于改善患者部分臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，除1 例因意外肺栓塞死亡患者外，其余患者初始嚴(yán)重臨床癥狀均顯著改善，術(shù)后mRS 評分下降，四肢肌力改善，總體預(yù)后較好。

綜上所述，復(fù)合手術(shù)治療靜脈竇閉塞或多“共同通道”的復(fù)雜DAVF，不僅能提供明確的治療入路，還能額外清除顱內(nèi)血腫，最終通過一次全面手術(shù)使DAVF 瘺口徹底永久性閉合，術(shù)后近中期臨床預(yù)后較好。由于本研究患者數(shù)有限，后續(xù)仍需大量臨床資料進一步確定復(fù)合手術(shù)對復(fù)雜DAVF 治療的安全性和有效性。